REIMPLANTE URETEROVESICAL CON TECNICA POLITANO-LEADBETTER MODIFICADA - NUESTRA EXPERIENCIA Dr. Mendoza, Martín - Dr. Easarret, Jorge - Dr. Dasilva Cha, Juan Teniendo en cuenta que uno de los tópicos centrales a tra- tar en este Congreso Nacional de Urología: URETEROCELE, diagnóstico y tratamiento, tema abordado ya en varios even- tos científicos y en especial como una de las causas eco- lógicas que afectan al uréter terminal, ha sido muy bien estudiado y relatado por dos autores argentinos, Casal, J., y Guzmán, J., en el VII Congreso Argentino de Urología del año 1962, en lo que respecta a su anatomía, fisiología y fisiopatología, y otros autores extranjeros, nos mueve la inquietud de contribuir con nuestro aporte al estudio y co- nocimiento de las diversas patologías que afectaron el uré- ter terminal, y en especial las que fueron resueltas con ciru- gía plástica reparadora, pues así lo requerían, debiendo realizar en algunas de ellas una nueva continuidad urete- rovesical (ureterocistoneostomía), dando resultado bueno en 90 % de los casos tratados y en 10 % fracasó, resol- viéndose con nefroureterectomía total en los últimos años, por estar su continuidad en unos casos perdida (tumor ve- sical) y en otros modificada, como el caso N? 2, que pre- sentó un reflujo vesicoureteral secundario, secuela de una intervención quirúrgica realizada hace 3 años (ureterocele gigante; resección quística según técnica conocida) y que presentó, a partir de su segundo año de intervenida, un cuadro de pielonefritis aguda que se repitió en varias opor- tunidades (fiebre, calofríos y dolor a la micción) por este- nosis y fibrosis de uréter y meato, según estudios realiza- dos, éste y los otros casos fueron tratados con la técnica antirreflujo de Politano-Leadbetter, pero con una mínima modificación, salteando un paso quirúrgico, pues las pa- tologías tratadas afectaron una considerable porción de uré- ter, lo que nos obligó a innovar la misma con resultados positivos según la evolución posterior. Para que un reimplante no fracase y no recidive la estenosis y el reflujo, tuvimos en cuenta estudios y experiencias reco- gidos de autores como Puigvert: restablecer la vía alterada y cuyas resultantes deberán ser lo más parecido posible a sus condiciones fisiológicas, teniendo en cuenta los siguien- tes factores: buena pared vesical, y total permeabilidad y tonicidad del tramo ureteral a utilizar. Siguiendo los con- sejos de Sampson-Marshall y Gruber, quienes coinciden en sus apreciaciones que el factor que se opone al reflujo es un verdaderovutsrponmlifeca mecanismo valvular del que forman parte la longitud de su porción intramural -su flexibilidad^, su obli- cuidad, su fijación al trígono, que como elementos nobles se oponen a todo reflujo, y otros investigadores han postu- lado que esos elementos tienen un doble mecanismo val- vular a la altura de la interconexión ureterovesical de la siguiente manera: 1) mecanismo valvular o válvula: com- puesta por uréter y capa trigonal superficial; 2) mecanismo valvular o válvula: compuesta por la vaina de Waldever y capa trigonal profunda. Sampson demostró ya en 1903 que la vejiga a medida que se distiende aumenta la oblicuidad intramural ureteral pre- cisamente por su fijación en el trígono, a esto se suma la importancia de las condiciones anatómicas de la pared so- bre la que descansa el uréter, que debe ser firme y sólida para que sea un buen apoyo sobre el que será comprimido el conducto al distenderse la misma: el mecanismo valvular actúa a medida que aumenta dicha presión y la distensión del músculo detrusor hará más oblicua y larga la porción intramural del uréter y, a su vez, su techo es comprimido contra su piso; entre la presión endovesical por arriba y el firme músculo vesical por debajo y una vez terminada la eyaculación, el mismo y el borde lateral del trígono son fraccionados hacia arriba arrastrando el orificio ureteral, lo que sería debido a la contracción de la capa muscular lon- gitudinal del uréter y de esta manera su luz es obstruida activamente por la contracción de sus paredes, y es posi- ble que dicha contracción incurve o angule el uréter intra- mural sobre el músculo vesical, comprobando de esta ma- nera que cualquier alteración que actúe sobre las condi- ciones normales anatómicas o funcionales de los elementos que intervienen en el mecanismo valvular se opone al re- flujo, dando lugar a su aparición, tal como ocurrió en las patologías que afectaron el uréter terminal en algunos de los siguientes casos que pasamos a enumerar. Caso N? 1. J. V. Diagnóstico: piouronefrosis derecha por estenosis de uréter inferior. Reimplante vesicoureteral, complicación al octavo día, fís- tula de ureterocutánea. Segunda intervención: nefroureterectomía total por fracaso de la cirugía plástica reparadora. Caso N<» 2. Historia clínica 91169. Diagnóstico: ureterocele izquierdo: examen radiográfico y ci- toscópico revelan ureterocele gigante. Primera intervención quirúrgica: 17/1/73. Cistostomía su- prapúbica (resección del ureterocele según técnica cono- cida). Alta: 16/1/73. Reingreso de la paciente: 3/5/77, con diagnóstico de pielo- nefritis izquierda con cólico renal y diagnóstico de estenosis de uréter terminal con reflujo vesicoureteral izquierdo, se- gún estudios realizados (urografías excretoras y uretrocis- tosgrafía). Segunda intervención quirúrgica: 11/5/77, cistostomía, se comprueba estenosis de meato uretérico y dificultad en la eyaculación, por consiguiente se realiza la plástica repara- dora previa disección del uréter hasta el límite con la zona sana ureteral, técnica de Politano-Leadbetter modificada. Control posoperatorio: urografía y cistografía: s/p., excep- to leve reflujo. Caso N? 3. H. B., 23 años - Marzo 1970. Diagnóstico: litiasis y tuberculosis ureteral derecha, sínto- mas: cólicos ureterales a repetición. Urografía simple y excretora: dilatación ureteropielocalicial por cálculo enclavado en su porción terminal. Parte quirúrgica: cistostomía, según técnica. Se cateteriza el meato comprobándose un obstáculo a unos 5 cm del mismo, por cuyo motivo se decide abordar el mis- mo disecando la mucosa que lo rodea hasta el lugar del stop, comprobándose estenosis por fibrosis de todas las zo- nas infralitiásicas; resecándose ese sector y acercando la porción de uréter sano se realiza endovesicalmente el reim- plante con la técnica antirreflujo conocida pero modificada. Informe anatomopatológico, protocolo del día 27/3/70: uré- ter infiltrado por un proceso fibroso cicatrizal, retráctil con disminución de la luz cavitaria y engrasamiento de su pared (T. B.C. ureteral). Urografía de control: buena función renal y ureteral sin reflujo. Caso N ' 4. Historia clínica 76.787. J. R. - Sala 9, Cama 20. 22/4/71. Diagnóstico: adenoma de próstata, divertículo vesical dere- cho y estenosis de uréter inferior. Síntomas urológicos: síndrome febril-tóxico, dolor en F. I. D.: polaquiuria-nicturia y disuria con orina piúrica. Estudios radiográficos: confirma el diagnóstico. 22