EDITORIALES 182 Med Clin (Barc). 2005;125(5):182-3 32 La diabetes mellitus (DM) no sólo es una alteración del me- tabolismo hidrocarbonado y lipídico, sino que actualmente podemos afirmar que es una enfermedad cardiovascular. A pesar de los grandes avances de las últimas décadas en el estudio tanto de la DM como de los mecanismos que abo- can a la insuficiencia cardíaca, el estudio de ésta en el dia- bético apenas no ha hecho más que comenzar. Así, uno de los primeros estudios epidemiológicos que indicaba una ma- yor incidencia de insuficiencia cardíaca en diabéticos no apareció hasta la década de los años setenta, y encontró un incremento del riesgo doble para varones y de hasta cinco veces para las mujeres 1 . De forma inversa, revisando aque- llos sujetos ingresados por insuficiencia cardíaca en Suecia, un 10% tenía DM 2 , cifra probablemente infraestimada por ser un estudio realizado en personas menores de 65 años y porque únicamente clasificaba como diabéticos a personas en tratamiento con insulina. La disfunción ventricular izquierda aislada asociada con DM y sin otros procesos patogénicos acompañantes se ha veni- do denominando miocardiopatía diabética 3 . Se caracteriza en su comienzo por disfunción diastólica con disminución inicial temprana del llenado diastólico y un adelgazamiento de la pared del ventrículo que acaba abocando a disfunción sistólica 4 . Sin embargo, probablemente un 50% o más de los individuos diabéticos con insuficiencia cardíaca padecen enfermedad coronaria 5 , lo que indica que quizá en una ma- yoría de diabéticos no exista una cardiopatía propia, sino más bien la derivada de una afectación macro y/o microvas- cular. De forma inversa, algunos autores han insinuado la posibilidad de que la insuficiencia cardíaca aboque al desa- rrollo de insulinorresistencia e incluso diabetes. Así, en un estudio italiano en población anciana, la insuficiencia car- díaca fue factor predictor independiente de desarrollo pos- terior de DM. Una posible explicación para esta secuencia podría residir en que el incremento del estímulo adrenérgico por la insuficiencia cardíaca conduciría a un aumento de la oxidación de ácidos grasos libres y a mayor resistencia insu- línica con descenso en la oxidación de glucosa 6 . En este número de MEDICINA CLÍNICA, García et al 7 analizan la prevalencia y significado pronóstico de la DM en una pobla- ción de 362 individuos (un 73% de ellos varones y con una edad media de 65,3 años) con insuficiencia cardíaca y frac- ción de eyección media del 32,2%, procedentes de una uni- dad hospitalaria multidisciplinaria especializada, en los que se valoraron la mortalidad y la necesidad de ingresar por insuficiencia cardíaca al año de seguimiento. Se incluyó a personas procedentes de Medicina Interna, Cardiología y la Unidad de Corta Estancia, pero no los que estuvieron exclu- sivamente en urgencias. Entre ellos se incluyó a un 39,5% de diabéticos, diagnosticados mediante anamnesis y revisión de historia clínica. Los resultados no dejan lugar a dudas: la diferencia de ingresos por insuficiencia cardíaca y mortali- dad a un año entre diabéticos y no diabéticos es estadística- mente significativa. En una revisión retrospectiva no publica- da de diabéticos ingresados por insuficiencia cardíaca en nuestro hospital entre enero de 2001 y diciembre de 2003, de un total de 593 individuos 369 (62,2%) ya habían ingre- sado previamente al menos en una ocasión por este motivo. Asimismo, entre los 224 que ingresaron por primera vez, 111 (49,6%) precisaron nuevo ingreso en los meses sucesi- vos hasta diciembre de 2003. Si bien el tiempo de segui- miento considerado para cada uno de ellos ha sido evidente- mente distinto (entre 2 y 36 meses), la cifra es sin lugar a dudas elevada y, en este sentido, concordante con la descri- ta por García et al 7 durante un año (un 28,7 frente a 13,2%, p < 0,001), siendo el riesgo de ingresar doble en los diabéti- cos. Estas cifras son concluyentes, a pesar de la mayor edad de los diabéticos y la mayor prevalencia de hipertensos en la serie de García et al 7 . También parece acorde la cifra de mortalidad en el primer año de hospitalización con los resul- tados de series de diabéticos y sujetos normoglucémicos (entre un 21 y un 48%) 5 . Sin embargo, no podemos obviar en este estudio la mayor mortalidad por cardiopatía isquémi- ca en los diabéticos (14 frente a 5) que en los no diabéticos (ninguno frente a 11), y que en los fallecimientos no debidos a cardiopatía isquémica no hubo diferencias estadísticamen- te significativas entre diabéticos y no diabéticos. Quizá sea necesario un seguimiento más largo o una cohorte mayor. En un estudio sobre 1.246 sujetos con disfunción ventricular izquierda a los que se realizó un cateterismo cardíaco y se- guidos una mediana de 1.200 días, De Groote et al 8 en- cuentran un 44% de miocardiopatía isquémica (un 58% en- tre los diabéticos y un 40 entre los no diabéticos). El análisis multivariante con población combinada (etiología isquémica y no isquémica) no mostró sin embargo a la DM como pre- dictor independiente de mortalidad cardiovascular, aunque sí al considerar a los isquémicos solos. Incluso en la cohorte no isquémica, el resultado fue paradójico, con una menor mortalidad por causa cardiovascular en los diabéticos. De nuevo, el estudio SOLVD 9 no demostró mayor riesgo de mor- talidad en diabéticos con miocardiopatía de origen no isqué- mico, y tampoco el estudio BEST 10 en sujetos con insuficien- cia cardíaca avanzada (fracción de eyección media del 35%). En definitiva, todavía no se ha demostrado que exista mayor mortalidad en diabéticos que desarrollan insuficiencia cardíaca de etiología no isquémica. A pesar de ello, creemos que la hiperglucemia incrementa el riesgo de insuficiencia cardíaca y la morbimortalidad, con independencia de la pre- sencia de cardiopatía isquémica. Así, Suskin et al 11 , en el seguimiento de 49.000 adultos con diabetes tipo 2 durante 2 años, encontraron un incremento del riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca del 8%, con un aumento del 1% de la hemoglobina glucosilada. Más aún, en un estudio transver- sal en sujetos sin historia de diabetes ni insuficiencia cardía- ca, los valores de glucosa basal a las 2 h se correlacionaron con disfunción ventricular izquierda diastólica 12 . EDITORIAL Diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca y mortalidad Manuel Serrano y Arturo Corbatón Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid. España. Correspondencia: Dr. M. Serrano. Servicio de Medicina Interna II. Hospital Clínico San Carlos. Prof. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España. Correo electrónico: mserrano.hcsc@salud.madrid.org Recibido el 13-4-2005; aceptado para su publicación el 25-4-2005. 100.833