Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 4 (6) 294 Graniczne zwê¿enia têtnic wieñcowych – kiedy interweniowaæ, a kiedy leczyæ zachowawczo? Rola ultrasonografii wewn¹trznaczyniowej w kwalifikacji do leczenia zabiegowego Intermediate coronary artery stenosis – when is intervention indicated and when should it be deferred? Value of intravascular ultrasound in clinical decision making in the performance of coronary interventions Marek Radomski, Marcin Rychter, Adam Sukiennik, Jacek Kubica Klinika Kardiologii i Chorób Wewnêtrznych, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Miko³aja Kopernika, Toruñ Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2006; 2, 4 (6): 294–301 Wstêp Du¿a czêstoœæ choroby niedokrwiennej serca w po- pulacji europejskiej, rosn¹ca dostêpnoœæ diagnostyki inwazyjnej oraz aktualne standardy leczenia choroby wieñcowej sprawiaj¹, ¿e z roku na rok roœnie liczba cho- rych, u których wykonywana jest koronarografia. U znacznego odsetka tych pacjentów stwierdzane s¹ zmiany graniczne w jednej lub kilku têtnicach wieñcowych. Definicje granicznego angiograficznie zwê¿enia ró¿ni¹ siê i obejmuj¹ doœæ szerokie spektrum zmian: 30–75%. Naj- czêœciej problem z ocen¹ hemodynamicznej istotnoœci zwê- ¿enia dotyczy zmian powoduj¹cych 40–70% redukcjê wy- miaru poprzecznego œwiat³a naczynia w ocenie angiogra- ficznej. W materiale naszego oœrodka z lat 2002–2005, obejmuj¹cym 13 439 koronarografii, zmiany graniczne (definiowane jako zwê¿enie 40–70% w ocenie angio- graficznej) stwierdzono w 8395 têtnicach u 5540 pa- cjentów. Zatem problem leczenia zmian granicznych do- tyczy ponad 40% chorych i jest wiêkszy, ni¿ mog³oby siê wydawaæ. Decyzja o rewaskularyzacji w tej grupie cho- rych jest trudna i zale¿y od wielu czynników: przebiegu klinicznego choroby, wyników badañ nieinwazyjnych (w szczególnoœci testów obci¹¿eniowych), œrednicy na- czynia, lokalizacji i morfologii zwê¿enia oraz, co trzeba podkreœliæ, od subiektywnej oceny lekarza. W ostatnich latach podejmowane s¹ liczne próby obiektywizacji wskazañ do rewaskularyzacji u chorych z granicznymi zwê¿eniami. Poniewa¿ angiograficzna ocena nie zawsze jest rozstrzygaj¹ca, d¹¿y siê do ustalenia granicznych parametrów ultrasonograficznych, pomiaru cz¹stkowej rezerwy przep³ywu wieñcowego (fractional flow reserve – FFR) i rezerwy przep³ywu wieñcowego (coronary flow reserve – CFR), których przekroczenie wi¹¿e siê z gorszym rokowaniem u pacjentów niepoddanych rewaskularyza- cji. W przypadku pacjentów, u których mamy do czynie- nia z chorob¹ jednej têtnicy wieñcowej i granicznym zwê¿eniem, decyzja co do rewaskularyzacji jest ³atwiej- sza. Wykazanie niedokrwienia w testach obci¹¿eniowych, takich jak elektrokardiograficzna próba wysi³kowa, echo- kardiografia obci¹¿eniowa z dobutamin¹ czy scyntygrafia wysi³kowa serca, mo¿e byæ wystarczaj¹ce, aby zakwalifi- kowaæ chorego do leczenia zabiegowego. Niestety w wiêkszoœci przypadków zmiany graniczne s¹ liczniejsze lub wspó³istniej¹ z istotnymi angiograficznie zwê¿eniami. Wówczas decyzja o podjêciu i sposobie rewaskularyzacji jest z³o¿ona i niejednokrotnie wymaga dodatkowych wy- soko specjalistycznych badañ. Za z³oty standard w ocenie zmian granicznych uwa¿any jest pomiar FFR umo¿liwiaj¹- cy ocenê czynnoœciow¹ zwê¿enia [1]. Wykazano, ¿e war- Adres do korespondencji/Corresponding author: dr n. med. Marek Radomski, Klinika Kardiologii i Chorób Wewnêtrznych, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Miko³aja Kopernika w Toruniu, ul. M. Sk³odowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz, tel. +48 52 585 44 39, faks +48 52 585 40 24, e-mail: marekradomski@cm.umk.pl Artyku³ pogl¹dowy/Review paper S³owa kluczowe: ultrasonografia wewn¹trznaczyniowa, choroba wieñcowa, zwê¿enia graniczne Key words: intravascular ultrasound, coronary artery disease, intermediate stenosis