522 J Chir 2007,144, N°6 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Technique chirurgicale Résection iléo-cæcale par laparoscopie pour maladie de Crohn F. Bretagnol, A. Alves, Y. Panis Service de Chirurgie colorectale, Pôle des Maladies de l’Appareil digestif, Hôpital Beaujon (APHP) – Clichy. Correspondance : F. Bretagnol, Service de Chirurgie colorectale, Pôle des Maladies de l’Appareil digestif, Hôpital Beaujon, 100 Boulevard du général Leclerc, F 92110 Clichy. e-mail : frederic.bretagnol@bjn.aphp.fr Mots-clés : Technique chirurgicale. Intestin grêle. Iléon. Colon. Maladie de Crohn. Iléite terminale. Résection iléo-cæcale. Laparoscopie. Introduction La maladie de Crohn iléo-cæcale avec iléite terminale est pro- bablement une des meilleures indications en chirurgie colo- rectale de la laparoscopie [1]. Une étude randomisée a com- paré la résection iléocæcale par laparoscopie à la chirurgie ouverte (n = 60) et concluait à des résultats comparables en termes de consommation postopératoire d’analgésiques et de reprise du transit [2]. Les auteurs notaient, après laparoscopie, une amélioration de la fonction respiratoire postopératoire (p = 0,03), une réduction du taux de complications mineures (p < 0,05). De plus, la laparoscopie minimise le traumatisme de la paroi abdominale chez des patients souvent jeunes (souci esthétique) et qui sont susceptibles d’être réopérés (80 % d’entre eux sont opérés au moins une fois et 30 à 40 % deux fois) avec de plus, une réduction de l’immunosuppression pos- topératoire qui pourrait jouer un rôle primordial dans les ma- ladies inflammatoires de l’intestin. Actuellement, nous recommandons la laparoscopie en première intention surtout en cas de sténose iléale terminale, voire de récidive après première résection iléo-cæcale. Pour les patients présentant un abcès et/ou une fistule interne, nous tentons aussi systématiquement une approche laparoscopique, même si, comme nous l’avons montré [3], ces situations aug- mentent significativement le risque de conversion en laparo- tomie. En revanche nous préférons toujours privilégier l’ap- proche classique par laparotomie en cas d’interventions réalisées en urgence pour péritonite par perforation, et en cas de maladie de Crohn étagée du grêle où l’exploration de l’en- semble du grêle (notamment avec une sonde de Foley) peut être rendue difficile par laparoscopie, mais la contre-indi- quons dans un contexte d’urgence (péritonite par perforation), d’abcès volumineux, de fistule complexe ou de Crohn étagé [4]. Nous préférons, puisqu’il s’agit d’une pathologie bénigne, réaliser la dissection du colon droit par un abord dit « laté- ral », c’est-à-dire une dissection de dehors en dedans où seule la libération colique est faite par laparoscopie, les ligatures vas- culaires, la colectomie et l’anastomose étant faites ex situ par une mini-laparotomie habituellement transversale droite. L’abord par en dehors ne nécessite pas de ranger parfai- tement les anses grêles afin de visualiser l’ensemble du méso- colon droit et des pédicules vasculaires, puisque les ligatures vasculaires sont faites ex situ. Il n’y a, en effet, aucun intérêt à réaliser des curages vasculaires à l’origine, ni à réséquer le maximum de mésocolon surtout si celui-ci présente une sclé- rolipomatose dont l’exérèse à tout prix serait inutile voire dan- gereuse.