RAPPORT D’EXPERTS Diagnostic des thromboses veineuses profondes en réanimation P. Girard 1 *, J.L. Bosson 2 , J. Chastre 3 , P. Pladys 4 1 Département thoracique, institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75674 Paris cedex 14, France ; 2 comité de gestion de la MTE, centre hospitalier universitaire de Grenoble, 38700 La Tronche, France ; 3 service de réanimation médicale, hôpital Bichat, 75877 Paris cedex 18, France ; 4 unité de réanimation néonatale, centre hospitalier universitaire de Rennes, 35033 Rennes cedex 9, France (Reçu et accepté le 4 mai 2001) Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) chez le patient de réanimation est un défi. En effet, alors qu’un tel patient présente souvent plusieurs facteurs de risque de TVP, il n’est pas toujours en état de signaler d’éventuels symptômes évocateurs et, même si des signes ou symptômes font évoquer le diagnostic, sa confirma- tion objective peut se heurter à des difficultés techni- ques majeures (transport, contre-indication à l’injection de produits iodés, etc.). Toutefois, en raison de l’impor- tance des décisions thérapeutiques qui en découlent, la confirmation objective (ou le rejet) du diagnostic de TVP devra reposer sur les bases les plus fiables possibles. Ces bases seront donc fondamentalement les mêmes que pour la suspicion de TVP chez les patients hors réanimation, externes ou hospitalisés. Les particularités des TVP sur cathéter ou des TVP de l’enfant concernent peu la part diagnostique de ces thromboses, et, sauf mention spéciale, cet argumentaire et les recommandations qui en découlent s’appliquent donc aussi à ces situations particulières. SCORES DE PROBABILITÉ CLINIQUE, OU PROBABILITÉ CLINIQUE « PRÉTEST » Les signes et symptômes cliniques de TVP, contraire- ment à ceux des thromboses superficielles, ne sont pas fiables et peuvent même être totalement absents. Ils ne permettent donc jamais, à eux seuls, d’affirmer ou d’éli- miner le diagnostic de TVP [1]. Toutefois, plusieurs études récentes ont montré l’inté- rêt diagnostique de scores de probabilité clinique, ou probabilité clinique « prétest », c’est-à-dire avant la réa- lisation d’examens objectifs chez les patients présentant une suspicion clinique de TVP. Suivant le score obtenu, la probabilité est considérée faible, modérée ou forte. Le score décrit et validé par Wells est présenté dans le tableau I. La majorité des études sur ce sujet a été réalisée dans des populations de patients externes, mais au moins l’une d’elles a concerné une population de patients hospitalisés [2]. La population la plus intéressante est celle des patients chez qui la probabilité clinique « pré- test » était estimée faible : chez ces patients, une seule échographie veineuse négative (échographie limitée aux veines proximales) permet de décider de ne pas traiter, avec une probabilité clinique de maladie thromboem- bolique au cours des trois mois suivants (sans traite- ment anticoagulant) inférieure à 2 % [2]. Il convient cependant de souligner plusieurs limites de ce score : – les scores de probabilité clinique, et notamment celui de Wells, ont été validés chez des patients n’ayant pas d’antécédents de TVP [2] ; – ils paraissent utilisables chez au moins certains patients de réanimation, mais n’ont pas été évalués spécifiquement dans cette population ; – la preuve que ces scores formels soient supérieurs à une simple évaluation empirique où le clinicien classe la probabilité en faible, modérée et forte, n’est pas faite à ce jour. Ces scores ont été établis et validés chez l’adulte et ne sont donc pas applicables, a priori, chez l’enfant. *Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : philippe.girard@imm.fr (P. Girard). Réanimation 2001 ; 10 : 473-7 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S1164675601001475/FLA