170 FMC 2004;11(3):157-78 Objetivo. Evaluar el efecto en la reducción del riesgo de enfermedades car- diovasculares de diferentes estrategias antihipertensivas basadas en dife- rentes tratamientos farmacológicos o en objetivos terapéuticos en pacientes hipertensos o de alto riesgo. Fuentes de datos. Veintinueve ensayos clínicos con un total de 162.341 participantes con datos completos hasta junio de 2003. Selección de estudios. Los criterios de inclusión fueron ensayos clínicos que compararan tratamiento con placebo, tratamiento activo, o bien un mis- mo tratamiento más o menos intensivo, con un mínimo de 1.000 pacien- tes/año de seguimiento y que evaluaran la morbimortalidad cardiovascular o bien la mortalidad total. Extracción de datos. Se obtuvieron datos individuales de cada paciente para cada uno de los ensayos clínicos respecto a las características basales, presión arterial durante el seguimiento y eventos al final del estudio. Resultados principales. El riesgo relativo de enfermedad cardiovascular total se redujo en un 22% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 17-27) cuando se comparaban inhibidores de la enzima de conversión de la angio- tensina (IECA) con placebo, un 18% (IC del 95%, 5-29) cuando se compa- raban antagonistas del calcio con placebo, y un 10% cuando se compara- ban antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) con placebo (IC del 95%, 4-17). Los tratamientos dirigidos a un objetivo terapéutico más bajo también redujeron el riesgo relativo de eventos cardiovasculares en un 10% (IC del 95%, 4-17). No se observaron diferencias significativas entre los diferentes tratamientos respecto a la reducción del riesgo de enferme- dad cardiovascular, aunque los IECA redujeron menos la presión arterial. Se observaron algunas diferencias en el efecto del tratamiento farmacológi- co sobre la causa específica de enfermedad cardiovascular, como en la in- suficiencia cardíaca y en el ictus. Conclusión. El tratamiento con cualquier fármaco antihipertensivo reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, con diferencias según el tipo de en- fermedad, y, en general, mayores reducciones en la presión arterial produ- cen mayores reducciones en el riesgo. Comentario Este amplio metaanálisis demuestra una vez más el efecto benefi- cioso de la reducción de la presión arterial en la reducción del ries- go de enfermedad cardiovascular, pero aporta matices novedosos interesantes. Aunque previos metaanálisis 1,2 ya habían demostrado el beneficio de los IECA y de los antagonistas del calcio en pacien- tes de alto riesgo y en pacientes hipertensos, e incluso apuntaban –sin poder demostrarlo– un efecto independiente de la propia re- ducción de la presión arterial, sobre todo cuando se trataba de la re- ducción de alguna enfermedad específica cardiovascular, el presen- te metaanálisis ha resuelto de una manera definitiva esta cuestión. El tratamiento con IECA, diuréticos o bloqueadores beta es más efectivo para prevenir la insuficiencia cardíaca (y en este caso la definición de insuficiencia cardíaca fue muy restrictiva —muerte o reingresos—) que los antagonistas del calcio, y no es explicable por las diferencias en la reducción de la presión arterial. Otro resul- tado interesante de este estudio, y que desmiente una cuestión que se había suscitado previamente, es que no se observa una menor re- ducción de la enfermedad coronaria en pacientes hipertensos trata- dos con antagonistas del calcio en comparación con los otros gru- pos farmacológicos. Por tanto, estos fármacos son igualmente efec- tivos en la reducción del riesgo coronario. Para la prevención del ictus, aunque se observan algunas diferencias marginales según el tipo de fármaco, es muy probable que se deba a una desigual reduc- ción de la presión arterial. Un aspecto interesante observado también del análisis de estos en- sayos clínicos es la estimación del efecto del incumplimiento. Dos tercios de los participantes llegaron al final del seguimiento. Asu- miendo una pérdida uniforme del cumplimiento con el tiempo, el efecto del tratamiento que se hubiera observado con una adherencia al 100% habría sido cerca de un 20% mayor. Este aspecto refuerza la importancia del cumplimiento terapéutico en el tratamiento de la hipertensión arterial. Todavía hay algunas preguntas sin resolver que se han ido obser- vando recientemente en algunos ensayos clínicos, como, por ejem- plo, que algunos tratamientos podrían ser de mayor o menor bene- ficio en pacientes con enfermedad conocida, como diabetes o ne- fropatía, o conocer cuáles son los tratamientos que más reducen la incidencia de diabetes o de insuficiencia renal. Estas y otras pre- guntas podrán ser contestadas en futuros análisis de los datos de es- tos 162.341 pacientes, tal y como se indicaba en el protocolo del estudio 3 . Carlos Brotons Cuixart EAP Sardenya. Servei Català de la Salut. Barcelona. España. Bibliografía 1. Pahor M, Psaty BM, Alderman M, Applegate WB, Williamson JD, Cavazzini C, et al. Health outcomes associated with calcium-antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2000;356:1949-54. 2. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000;355:1955-64. 3. World Health Organisation-International Society of Hypertension Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Protocol for prospective collaborative overviews of major randomised trials of blood pressure lowering treatments. J Hypertens 1998;16:127-37. T ERAPÉUTICA La reducción de la presión arterial con cualquier fármaco antihipertensivo reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, aunque con diferencias específicas según el tipo de enfermedad Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527-35. 98