Der Nervenarzt Leitthema Nervenarzt 2020 · 91:684–690 https://doi.org/10.1007/s00115-020-00943-8 Online publiziert: 2. Juli 2020 © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020 Bettina Schöne-Seifert Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, Universitätsklinikum Münster, Münster, Deutschland Placebos und Placeboide in der therapeutischen Praxis – begriffliche und ethische Überlegungen Ein hochaktuelles Thema Placebos, im Sinne von Scheinmedika- menten, sind ein ebenso traditionelles wie ethisch umstrittenes Instrument in der ärztlichen Terapie. Neuere For- schung liefert zum einen aufregende Daten zur klinischen Relevanz von Pla- cebophänomenen sowie zu ihren Kau- salmechanismen (vgl. Beiträge Kersting, Bingel; Rief; Schedlowski in dieser Aus- gabe) und zum anderen Hinweise auf die mögliche Wirksamkeit auch offengeleg- ter Placebogaben (vgl. Beitrag Nestoriuc, Kleine-Borgmann in dieser Ausgabe). Darüber hinaus belegt sie die placebo- analoge Wirkung guter therapeutischer Kommunikation und die komplemen- tären (Nocebo-)Effekte verunsichernder Signale im Patienten-Terapeuten-Ver- hältnis (vgl. Beitrag Hansen et al. in dieser Ausgabe). All dies sind Gründe, das Tema Placebo auch aus ethischer Perspektive neuerlich zu betrachten. Bevor es um Ethik geht, müssen die einschlägigen Begriffe kritisch betrach- tet werden. Es stellt sich die keineswegs triviale Aufgabe, die relevanten Phäno- mene begrifflich so zu fassen, dass die Bezeichnungen unmissverständlich und systematisch plausibel sind. Mit dieser Der Text folgt in einigen Überlegungen und Formulierungen meinem Aufsatz Placebo- und Nocebo-Efekte in der klinischen Behand- lung: Begrifiche und ethische Überlegungen. In: Hauck E/Huster S (Hrsg.) (2019) Wirkprinzipi- en der Placebo-Effekte in der medizinischen Behandlung. Nomos, S. 61–82. In wichtigen Punkten geht er aber über ihn hinaus. Problematik hat sich bereits eine Reihe von Experten befasst und ist zu divergie- renden Antworten gelangt [16, 22, 26]. Aus moraltheoretischer Perspektive ist es dabei wichtig, dass durch die verwen- deten Begriffe ethisch relevante Aspekte und Unterscheidungen sichtbar werden. Geschärfte Begriffe In der Sache ist klar: Placebo- und Noce- bophänomene sind sehr reale, erwünsch- te bzw. unerwünschte klinische Effek- te, die – statt über klinisch relevante Wirkstoffe 1 oder andere behandlungs- spezifische Kausalmechanismen – über bewusst oder unbewusst entstandene Er- wartungen hervorgerufen werden. Prä- gend für das ursprüngliche Begriffsver- ständnis von Placebophänomenen ist das absichtliche Verabreichen eines Schein- medikaments – z.B. eines Zuckerkügel- chens –, das glaubhaf als echtes Medika- ment verabreicht wird und im Erfolgsfall allein durch die damit geweckte Besse- rungserwartung wirkt. Solche Scheinbe- handlungen wurden und werden nicht nur in der therapeutischen Praxis einge- setzt, sondern routinemäßig und mit gu- ten Gründen auch in der klinischen For- schung. Hier nämlich lässt der Vergleich zwischen Scheinmedikamenten im „Pla- ceboarm“ und echten Medikamenten im „Wirkstoffarm“ einer kontrollierten Stu- die wichtige Rückschlüsse auf den thera- 1 Die häufig gemachte Unterscheidung zwi- schen reinen und unreinen Placebos trägt zur ethischen Analyse wenig bei. peutischen Mehrwert der letztgenannten zu. Genau diese beiden Szenarien aber – die Gabe von Scheinmedikamenten in der Praxis oder Forschung – können bei der Wahl geeigneter Begriffe zu gravie- renden Missverständnissen führen und legen nahe, die verallgemeinernde Rede von Placeboeffekten aufzugeben und dif- ferenzierendere Begriffe zu verwenden. Warum? » Nicht alle Symptomver- besserungen im Placeboarm einer klinischen Studie sind über Erwartungen vermittelt Zum einen sind bekanntlich längst nicht alle Symptomverbesserungen, die im Placeboarm einer klinischen Studie festgestellt werden, über Erwartungen vermittelt. Vielmehr können solche Bes- serungen auch auf den Spontanverlauf, statistische Phänomene oder Besonder- heiten des Forschungsdesigns zurück- gehen. Für die forschungsleitende Frage nach der Überlegenheit der Resultate im Wirkstoffarm ist das völlig unpro- blematisch. Es verbietet sich jedoch, die positiven Placeboarmeffekte in toto als Erwartungseffekte zu verstehen, die in diesem Ausmaß auch in der Klinik erwartet werden könnten. Ein promi- nenter Vorschlag zur Vermeidung dieses Missverständnisses ist die Empfehlung, begrifflich zwischen „Placeboeffekt“ und „Placeboantwort“ zu unterscheiden [7, 11, 12]. Doch die begrifflichen Zuord- 684 Der Nervenarzt 8 · 2020