läkartidningen nr 35 2008 volym 105 2328 klinik och vetenskap klinisk översikt Som regel när någon drabbas av fibromyalgi ställer sig patien- ten – och anhöriga, arbetskamrater etc – följande typ av frågor: • Vad är fibromyalgi för sjukdom? (Eller: Är det en sjukdom?) • Är fibromyalgi vanligt? • Vad beror fibromyalgi på? • Vad kan man göra åt fibromyalgi? • Hur kommer min fibromyalgi och mina besvär att utveck- las? (Eller: Kommer jag att kunna bli frisk?) Vi vill förstå vad som händer när kroppen inte fungerar som den ska för att i möjligaste mån kunna åtgärda och bota, eller – om det inte går – kontrollera eller åtminstone lindra sjukdo- mens besvärande symtom och negativa effekter. I hög grad gäl- ler detta även fibromyalgi, som dessutom på många sätt har va- rit ett omdiskuterat begrepp och ett ifrågasatt smärtsyndrom under flera år. Denna artikel försöker skingra en del dimmoln kring fibro- myalgi och ge svar på patientens frågor, inte minst eftersom det i dag finns nya medicinska behandlingsmöjligheter. Dessutom tar vi, avslutningsvis, upp ett par för fibromyalgi aktuella dis- kussionspunkter. Fibromyalgi är ingen sjukdom, snarare ett syndrom Fibromyalgi är ingen sjukdom utan snarare ett kroniskt mus- kulärt smärtsyndrom som kännetecknas av generaliserad smärta, framför allt förlagd till muskulaturen. Det finns vid fib- romyalgi ofta även andra symtom än smärta, såsom stelhet, trötthet och svullnadskänsla. Sömnbesvär och yrsel är också vanligt, liksom gastrointestinala besvär av typen colon irritabi- le. Diagnosen ställs med hjälp av de kriterier som American College of Rheumatology (ACR) presenterade 1990 [1] (Fi- gur 1), och dessa används fortfarande, även i klinisk praxis, trots att de ursprungligen var avsedda för forskningssamman- hang för att uppnå enhetliga patientgrupper i olika studier. Vid fibromyalgi saknas patologiska fynd i rutinblodprov eller diagnostiska fynd vid vävnadsbiopsier från t ex muskulatur. Diagnosen bygger på förekomst av långvarig (mer än 3 måna- der) generaliserad smärta, inklusive axial smärta (dvs utmed kotpelaren eller bröstbenet) och många ömma punkter (tender points), dvs minst 11 smärtande punkter vid palpation (av 18 definierade ställen på kroppen). Enligt kriterierna ska kraften mot dessa punkter vid under- sökning vara 40 N/cm 2 , vilket motsvarar tyngden av 4 kg eller när undersökarens tumnagel vitnar; det senare är dock inte ve- tenskapligt underbyggt. Patienten ska meddela om denna pal- Fibromyalgi internationellt accepterat begrepp Farmakologisk behandling nu möjlig RALPH NISELL, docent, överläka- re, reumatologiska kliniken, Ka- rolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm ralph.nisell@karolinska.se EVA KOSEK, docent, överläkare, institutionen för kli- nisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm; Stockholm Spine Center, Löwenströmska sjukhuset, Upplands Väsby eva.kosek@ki.se läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning http://ltarkiv.lakartidningen.se Fibromyalgi är ett syndrom med långdragen muskelvärk, som uppkommer vid ökad generell smärtkänslighet. Dia- gnostiken bygger på enbart anamnes och att det i status finns tillräckligt antal ömma punkter, s k tender points. Den ökade smärtkänsligheten har centralnervösa orsaker. I muskulaturen eller i blodet kan man i princip inte finna någon ökad inflammation el- ler annan specifik patologisk process. Tack vare nya läkemedel, dels antidepressiva SNRI-preparat, dels nya läkemedel som initi- alt lanserades mot epilepsi (vilka bygger på minskad cen- tral excitabilitet), finns nu möjligheter till farmakologisk behandling. Tidig intervention med relativt »aggressiv« multimodal team- behandling är angelägen för att minimera risken för kvarva- rande besvär och följdeffekter. Den europeiska reumatolog- organisationen har under det senaste året publicerat be- handlingsrekommendationer för fibromyalgi. Dessutom pågår ett vårdpro- gramsarbete inom Stockholms läns landsting, vilket ger hopp om förbättringar i behandling och omhändertagande av den- na utsatta patientgrupp. Strukturella förändringar i svensk sjukvård kommer att behöva genomföras. sammanfattat Figur 1. Diagnoskriterier för fibromyalgi. A. Utbredd smärta i minst 3 månader, smärtan ska finnas i höger och vänster kroppshalva, ovan och nedom midjan samt axialt (dvs minst någon av följande lokalisationer: halsrygg, främre bröstrygg, bröstrygg eller ländrygg). B. Smärta vid digital palpation i minst 11 av 18 punkter med en kraft motsvarande cirka 40 N/cm² (cirka 4 kg). Alla punkterna palperas bilateralt. Diagnoskriterier (American College of Rheumatology 1990) enligt Wolfe och medarbetare 1990 [1] För att ställa diagnosen fibromyalgi krävs: Diagnoskriterier • Suboccipitala muskelfästen • Lågt cervikalt: transversalutskotten vid C5–C7 framifrån • M trapezius: mitten av pars descendens • M supraspinatus: vid ursprunget nära mediala randen av skapula • Andra revbenet: strax lateralt om 2:a kostokondrala övergången • Laterala epikondylen: 2 cm distalt om denna • Glutealt: övre yttre kvadranten • Trochanter major femoris: baksidan • Knät: medialt–proximalt om ledspringan Observera: Patienter med fibromyalgi har en generellt ökad smärtkänslighet för tryckutlöst smärta, som inte begränsas till dessa ömma punkter (tender points). Ömhet på andra ställen är regel hos fibromyalgipatienter och talar sålunda inte emot diagnosen fibromyalgi.