Traumi della milza. Principi di tecnica e di tattica chirurgiche C. Arvieux, F. Reche, P. Breil, C. Létoublon La milza è l’organo più frequentemente coinvolto in occasione di un trauma addominale a causa della sua fragilità e della sua esposizione; può anche essere lesa accidentalmente durante un intervento chirurgico digestivo. In un traumatizzato che appaia gravissimo da subito e che presenti segni di shock con versamento endoaddominale all’ecografia si deve eseguire una laparotomia in urgenza assoluta e, se la milza è in causa, eseguire una splenectomia di emostasi. In un traumatizzato stabile lo studio iniziale può essere più completo. Comporta, oltre all’esame clinico e agli esami di laboratorio classici, un’angio-TC addominotoracica. In questo contesto il trattamento non operatorio dei traumi splenici si è lentamente andato imponendo nei casi di pazienti che presentino una lesione splenica modesta, a condizione che il paziente venga sorvegliato in ambiente chirurgico, che esso sia emodinamicamente stabile e che non vi sia il sospetto di lesioni concomitanti a carico di organi cavi. Nel caso di pazienti che presentino lesioni spleniche gravi il tasso di salvataggio splenico è più basso a causa dell’emorragia splenica persistente o secondaria o della comparsa di pseudoaneurismi; la splenectomia si accompagna a misure anti-infettive limitanti che il paziente dovrà seguire vita natural durante. Di recente alcuni centri specialistici hanno sviluppato tecniche di arteriografia con embolizzazione arteriosa splenica che permettono di aumentare il tasso di salvataggio delle milze. Questa tecnica comporta indicazioni elettive e complicazioni specifiche che devono essere conosciute. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati. Parole chiave: Traumi della milza; Traumi splenici; Splenectomia; Immunosoppressione postsplenectomia; Infezioni postsplenectomia; Asplenismo; Trattamento conservativo della milza; Embolizzazione splenica Struttura dell’articolo ¶ Introduzione 1 ¶ Cenni di anatomia 1 Connessioni peritoneali 1 Vascolarizzazione splenica 2 Fisiopatologia del trauma splenico 2 ¶ Classificazione delle lesioni della milza e delle lesioni associate 3 Classificazione della gravità dei traumi splenici 3 Abbreviated Injury Score (AIS) e Injury Severity Score (ISS) 3 Punteggi di gravità generali 3 ¶ Decisione all’arrivo: rianimazione o laparotomia d’urgenza? 4 Opzione chirurgica 4 Trattamento non chirurgico 12 ¶ Conclusioni 16 ■ Introduzione La milza, organo incapsulato e fragile, è l’organo parenchi- matoso più spesso coinvolto nei traumi chiusi dell’addome [1] . Il suo coinvolgimento in occasione di una contusione addomi- nale è eventualità al contempo frequente e potenzialmente grave. Se gli anni Cinquanta si contraddistinguono per l’avvento della splenectomia per traumi della milza, un atto salvavita che ha consentito una riduzione della mortalità, si è però in seguito assistito a una presa di coscienza progressiva dell’aumentato rischio di infezioni fulminanti negli splenecto- mizzati, tanto bambini [2] quanto adulti [3] . In seguito, il numero delle splenectomie per trauma non ha cessato di decrescere a favore del trattamento non-operatorio [4-6] grazie all’impiego di metodi sempre più precisi di esplorazione e sorveglianza delle lesioni. Il dominio del trattamento non operatorio iniziale comporta l’impiego pertinente di un even- tuale laparotomia differita, la conoscenza dei metodi chirurgici di conservazione (totale o parziale) della milza che l’avvento dell’embolizzazione arteriosa selettiva [7] tende a soppiantare. Attualmente, circa la metà delle splenectomie vengono eseguite per ragioni mediche (milza ematologica, lesioni spleniche benigne/maligne, infiltrazioni per contiguità da neoplasie adiacenti), un terzo per trauma e un quinto per cause «acciden- tali» in occasione di un intervento chirurgico a carico soprattu- tto di esofago, stomaco o colon [8] . ■ Cenni di anatomia Connessioni peritoneali Embriologicamente, la milza si sviluppa respingendo il foglietto sinistro del mesogastrio posteriore. Quest’ultimo si accolla dietro al peritoneo parietale posteriore, mentre il foglietto destro del mesogastrio ricopre in avanti il pancreas, costituendo il foglietto destro degli epiploon pancreaticosple- nico e gastrosplenico e limita, infine, in avanti la retrocavità ¶ I – 40-750 1 Tecniche Chirurgiche - Addominale