2 Table ronde © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2012;19:2-3 Une douleur inhabituelle chez l’enfant : que faire ? Correspondance : e-mail : daniel.annequin@trs.aphp.fr D es enfants et le plus souvent des adolescents [1] peuvent présenter des épisodes douloureux prolongés, un cer- tain nombre d’entre eux vont développer des tableaux beaucoup plus sévères : les comportements, les pensées, la vie est centrée sur la douleur. Les activités diminuent, l’invalidité, le repli social augmentent. Un absentéisme scolaire massif s’ins- talle. Une spirale infernale d’aggravation, de renforcement de la douleur se met en place. Les principales localisations [2] sont les céphalées chroniques, les douleurs abdominales, les douleurs des membres (souvent inférieurs), le rachis, les douleurs diffuses. Les bilans somatiques sont négatifs. 1. Des médecins mal préparés pour répondre aux douleurs inexpliquées C’est psycho somatique, c’est fonctionnel, tout est normal, ce n’est rien et plus rarement je ne sais pas… sont les phrases souvent utilisées par les praticiens démunis face à ces « énigmes » ; Ce peut être aussi : il n’y a rien, c’est dans la tête, c’est psy, c’est de l’hystérie, de la comédie, de la simulation, je ne peux rien y faire. Ces tableaux cliniques peuvent se comprendre de plusieurs façons : • la notion de « plainte douloureuse » implique une modalité relationnelle, un symptôme qui doit être intégré dans les interac- tions familiales et scolaires ; • le terme « somatisation » signifie l’expression somatique d’un trouble ou d’une difficulté psychologique ; la part psychogène y apparaît majeure et déterminante ; • l’appellation « douleur chronique » est plus descriptive, elle se définit par une durée de plus de 3 mois, l’absence de lésion identi- fiée ou une lésion trop modeste ou disparue ou disproportionnée par rapport aux symptômes ; elle résiste aux traitements habi- tuels, elle envahit massivement la vie de l’enfant et des parents [3]. 2. Les pièges Les « faux négatifs » doivent inciter le clinicien à rester vigilant, mais pour déterminer une stratégie thérapeutique cohérente, il faut savoir à un moment trancher et opter clairement pour le « non organique ». Ces tableaux vont donner lieu à des explora- tions sans fin d’autant plus que les médecins consultés mettent l’hypothèse « somatisation » en toute fin de liste des diagnostics différentiels et que les parents ou les adolescents réfutent toute part « psy » dans la genèse des troubles. « C’est la douleur qui me déprime et pas l’inverse » nous déclarent régulièrement ces adolescents. Derrière ce refus se retrouvent plusieurs types d’explication notamment : « je suis responsable de ce qui m’arrive » « on va penser que je fais du cinéma », « je suis fou ». Le terrain peut être « miné » : il est impossible de parler, de verbaliser (secrets de famille, alcool parental, suicide, abus sexuel, homosexualité…). 3. La dépression Parmi les douleurs « inexpliquées, se retrouvent très souvent des tableaux où les éléments dépressifs sont déterminants [4-6]. Plusieurs études chez l’adulte, ont bien montré les liens entre la fréquence, l’intensité des points douloureux musculaires et la comorbidité anxio-dépressive [7]. L’adolescent exprime plus facilement son « mal être » avec son corps, la sémiologie du douloureux chronique est souvent super- posable à celle de la dépression : fatigue matinale, absentéisme scolaire, pensées « catastrophistes », repli social (jeux en ligne…), troubles du sommeil. 4. Les pièges des « faux positifs » Les phénomènes de somatisation peuvent également survenir dans le cadre d’une authentique pathologie somatique présente ou ancienne ce qui va largement compliquer la démarche diagnostique. Les pathologies lourdes chroniques avec multi hospitalisations (maladie rare, maladie maligne, séquelles de pathologie néonatale lourde…) exposent les enfants et leurs familles à des phénomènes de stress continu qui sont un terrain idéal pour développer une somatisation. L’imagerie faussement positive : sinus maxillaire épaissi, bouché, découverte d’un kyste arachnoïdien vont masquer le diagnostic de maladie migraineuse [8]. Douleur inexpliquée chez l’enfant : somatisation ? D. Annequin Unité Fonctionnelle de lutte contre la douleur, AP-HP, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, 75012 Paris, France