33 Official Journal of the Turkish Society of Nephrology/Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi Giriﬂ Böbrek transplantasyonunda kullan›lan immüno- süpresif tedavide son 30 y›l içerisinde önemli geliﬂ- meler sa¤lanm›ﬂt›r. Bir kalsinörin inhibitörü (KN‹) olan siklosporinin (CsA) kullan›ma girmesi ile akut rejeksiyon s›kl›¤›nda ve erken dönem greft sa¤kal›- m›nda önemli iyileﬂmeler kaydedilmiﬂtir. Bunun ar- d›ndan bir baﬂka KN‹ olan takrolimus (Tak) kullan›- ma girmiﬂ, azatioprin yerine ise mikofenolat mofetil (MMF) yayg›n bir ﬂekilde tercih edilmeye baﬂlam›ﬂ, indüksiyon amac›yla kullan›labilecek çeﬂitli ilaçlar geliﬂtirilmiﬂtir. Günümüzde böbrek transplantasyonu sonras›nda en s›k tercih edilen ilaç kombinasyonun- da KN‹, MMF ve steroidler yer almaktad›r. Bu yakla- ﬂ›mla erken dönem greft sa¤kal›m›nda elde edilen olumlu sonuçlara karﬂ›n, geç dönem greft sa¤kal›- m›nda tatmin edici boyutta iyileﬂme elde edileme- miﬂtir. Geç dönem greft kayb›n›n ana nedenleri ara- s›nda immünolojik faktörler, nonimmünolojik fak- törler ve aﬂ›r› immünosüpresyona ba¤l› f›rsatç› en- feksiyonlar (örne¤in polyoma BK virüs nefropatisi) ve malignite say›labilir. Nonimmünolojik faktörler aras›nda posttransplant diyabet, dislipidemi, hiper- tansiyon ve obezite yer al›r. KN‹ ise bir yandan bu sözünü etti¤imiz nonimmunolojik faktörlerin oluﬂu- muna neden olarak veya a¤›rlaﬂmas›n› sa¤layarak, öte yandan ise “kronik KN‹ toksisitesi” olarak adlan- d›rd›¤›m›z kronik vaskülopati ve interstisyel fibrozis geliﬂimine neden olarak, kronik renal disfonksiyona katk›da bulunmakta, bu olumsuz etki sadece böbrek transplant hastalar›nda de¤il di¤er organ al›c›lar›nda da görülmektedir. KN‹ ile sa¤lanan erken dönemde- ki iyi sonuçlara karﬂ›n, bu ilaçlar›n geç dönemde ne- den oldu¤u olumsuz etkiler transplantasyon ile ilgi- lenen hekimleri ikileme sürüklemiﬂ ve bir ﬂekilde KN‹’nin olumsuz etkilerini ortadan kald›racak ara- y›ﬂlara yöneltmiﬂtir (1-5). Bu ba¤lamda KN‹’nin hiç kullan›lmamas›, erken dönemde doz azalt›lmas› ve- ya kesilmesi, KN‹ ile tedaviye baﬂlay›p sonradan baﬂka bir ilaca de¤iﬂim yap›lmas› ve eskiden öneri- lenlerden daha düﬂük dozlarda kullan›lmas› gibi yaklaﬂ›mlar denenmiﬂtir. KN‹’yi hiç kullanmadan MMF ile birlikte mTOR (mammalian target of ra- pamycin) inhibitörlerinin kullan›m› da bu yaklaﬂ›m- lardan biridir. Son y›llarda sirolimus (SRL) ve everolimus gibi mTOR inhibitörleri birer antiproliferatif ajan olarak yayg›n bir ﬂekilde kullan›ma girmiﬂtir. Özellikle SRL, nefrotoksik olmayan ve güçlü bir immünosüpresif ilaç iddias›yla CsA ve Tak ile birlikte birçok klinik çal›ﬂmada test edilmiﬂtir. Transplantasyonda SRL’nin keﬂfi ile yap›lan hayvan modellerinde nefrotoksisite- nin gözlenmemesi; insan için de renal fonksiyonla- ra minimal etkiyle iyi bir immünosüpresyonun sa¤- lanabilece¤i beklentisi yaratm›ﬂt›r. Ancak, özellikle CsA ve SRL bazl› US Çok Merkezli Çal›ﬂmas›’nda, SRL ile tedavi edilen hastalarda akut rejeksiyon oranlar›nda belirgin düﬂüﬂe ra¤men, 6. ve 12. ayda daha yüksek kreatinin de¤erleri gözlenmiﬂtir (6). Baﬂka araﬂt›rmalar SRL ve CsA aras›nda, CsA doku konsantrasyonunu art›ran farmakolojik bir etkileﬂim oldu¤unu ortaya koymuﬂtur (7). Tak ve SRL kombi- nasyonu da çeﬂitli çal›ﬂmalarla test edilmiﬂtir. Galon ve arkadaﬂlar› taraf›ndan yap›lan yak›n zamanl› bir prospektif çal›ﬂmada, steroid içermeyen Tak/SRL ve Tak/MMF protokolleri karﬂ›laﬂt›r›lm›ﬂt›r (8). Üç y›l sonunda Tak/SRL kolunda, greft sa¤kal›m› ve greft Renal Transplantasyonda mTOR ‹nhibitörleri ve Mikofenolat Mofetilin Kombine Kullan›m› Combination Therapy of mTOR Inhibitors and Mycophenolate Mofetil in Renal Transplantation Uzm. Dr. Cenk Demirci, Doç. Dr. Hüseyin Töz Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Nefroloji Bilim Dal›, ‹zmir 2008;17 (Ek / Supplement 1) 33-38 Yaz›ﬂma adresi: Cenk Demirci Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Nefroloji Bilim Dal›, ‹zmir