Communications orales / La Revue de médecine interne 32S (2011) S45–S98 S91 CO 093 Le tocilizumab corrige le déséquilibre de la balance Th17/Treg chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde M. Samson a , S. Audia a , P. Ornetti b , C. Piroth b , A. Duval b , M. Ciudad c , M. Trad c , J. Fraszczak c , C. Tavernier b , N. Janikashvili c , J.F. Maillefert b , B. Bonnotte a a Cr inserm U866, université de Bourgogne ; médecine interne et immunologie clinique, complexe hospitalier du Bocage, Dijon, France b Rhumatologie, hôpital général, Dijon, France c Cr inserm U866, université de Bourgogne, Dijon, France Introduction.– Les maladies auto-immunes sont associées à un déséquilibre de la balance entre les cellules effectrices pro- inflammatoires comme les lymphocytes Th17 (LTh17) et les cellules inhibitrices ou régulatrices comme les lymphocytes T régulateurs (Treg). L’interleukine-6 (IL-6) est une cytokine clé de la diffé- renciation des LTh17, lesquels jouent un rôle central dans la physiopathologie de la PR [1]. Le rôle de l’IL-6 dans le contrôle de la balance Th17/Treg, bien montré chez la souris mais moins connu chez l’homme, pourrait donc expliquer l’effet thérapeutique du tocilizumab (TCZ), un anticorps monoclonal dirigé contre le récep- teur de l’IL-6 qui a montré son efficacité dans le traitement de la PR [2–3]. Afin de répondre à cette question, nous avons étudié les LTh17 et les Treg de patients atteints de PR active avant et après trois mois de traitement par TCZ. Matériels et Méthodes.– Après obtention d’un consentement éclairé, 12 volontaires sains et neuf patients atteints de PR active chez qui un traitement par TCZ (8 mg/Kg) avait débuté ont été inclus dans cette étude. Les pourcentages de LTh17 (CD4 + IL-17 + ), LTh1 (CD4 + IFN- + ), et Treg (CD4 + CD25high Foxp3 + ) ont été analysés par cytométrie en flux et les cytokines sériques (IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-17, IL-12, IFN- et TNF-) ont été dosées par immuno- fluorimétrie en flux (méthode luminex ® ) avant et après trois mois de traitement par TCZ. Le traitement a été stoppé chez trois patients pour intolérance. Résultats.– Avant traitement par TCZ, tous les patients présen- taient une PR active (DAS28 moyen à 4,88) et un pourcentage de LTh17 significativement augmenté par rapport aux sujets sains (0,63 % vs 0,34 % ; p = 0,0085). Les pourcentages de LTh1 et de Treg n’étaient pas différents entre les deux groupes. Le ratio LTh17/Treg était augmenté chez les patients avec PR active (0,19 vs 0,08 ; p = 0,0027). Le taux d’IL-6 sérique était très variable chez les patients : deux avaient des taux très élevés (> 100 pg/mL), deux un taux modéré (< 20 pg/mL) et cinq un taux normal (< 5 pg/mL). Six patients ont poursuivi leur traitement au-delà de trois mois. Tous ont présenté une diminution significative du DAS28 (4,81 à 1,90 ; p = 0,0313) s’accompagnant d’une diminution du pourcen- tage de LTh17 (0,71 % à 0,41 % ; p = 0,0355) et d’une augmentation du pourcentage de Treg (3,24 % à 4,40 % ; p = 0,0313) sans modifi- cation significative du pourcentage de LTh1. Le traitement par TCZ n’a pas entraîné de modifications du taux d’IL-6 sérique (60,10 à 45,09 pg/mL ; p = 1,00). Conclusion.– Cette étude confirme l’implication des LTh17 dans la physiopathologie de la PR. L’augmentation de la réponse Th17 est à l’origine d’un déséquilibre de la balance Th17/Treg qui est corrigé in vivo par le TCZ. Alors que l’IL-6 sérique n’était pas augmentée chez tous les patients, tous ont répondu au TCZ et ont présenté une diminution des LTh17 et une augmentation des Treg corrigeant donc la balance Th17/Treg. Cette étude montre pour la première fois que le traitement par TCZ permet une correction de la balance Th17/Treg chez l’homme. Cela suggère l’intérêt de cette biothérapie dans le traitement des maladies auto-immunes dans lesquelles un déséquilibre de la balance Th17/Treg est en cause. doi:10.1016/j.revmed.2011.03.111 CO 094 Dysphonie et connectivite : savoir prêter l’oreille P. Bélénotti a , A. Lagier b , A. Benyamine a , M. Arthuis a , E. Moreddu b , M. Migerel a , N. Ene a , J. Serratrice a , A. Giovanni b , P.J. Weiller a a Médecine interne service, CHU la Timone, Marseille, France b Fédération d’ORL, CHU la Timone, Marseille, France Introduction.– L’atteinte de la voix dans les connectivites est peu fré- quente, alors qu’elle peut être un des modes d’entrée de la maladie comme en émailler l’évolution. Les patients s’en plaignent rare- ment même si le préjudice fonctionnel peut être sévère en l’absence de prise en charge. Patients et méthodes.– Nous vous présentons quatre cas d’atteinte spécifique de la voix au cours des connectivites illustrés par les images endoscopiques et les enregistrements audio. Cas clinique.– Cas n o 1 : une femme de 39 ans présente un vesper- tilion et des arthrites. Elle se plaint d’une voix voilée de faible intensité, rocailleuse, s’aggravant progressivement depuis un an et demi. Elle ne fume pas mais travail au froid. Elle est porteuse d’anticorps antinucléaires au 400 e . L’examen laryngoscopique met en évidence une lésion blanc jaunâtre en fuseau de la face supé- rieure de la corde vocale droite, évocatrice d’un « bamboo node ». Cas n o 2 : une femme de 37 ans est adressée pour un syndrome de Raynaud sévère. Elle se plaint depuis un an d’une voix souf- flée et d’un essoufflement en phonation. L’examen montre deux cordes vocales mobiles avec une atrophie franche de la corde vocale gauche sans atteinte muqueuse. Deux ans après va appa- raître une sclérodermie systémique à anticorps antinucléaires au 800 e nucléolaires. Cas n o 3 : une enseignante de 54 ans est suivie depuis huit ans pour une sclérodermie systémique à anticorps anti Scl 70 avec atteinte œsophagienne et ulcérations digitales. Depuis quelques mois elle doit forcer sur sa voix qui est faible et éraillée, avec appauvrisse- ment harmonique. La corde vocale gauche est légèrement concave et atrophique faisant évoquer une atrophie musculaire spécifique. Cas n o 4 : une femme de 39 ans, suivie depuis huit ans pour une poly- chondrite atrophiante touchant le nez et les oreilles se plaint d’une toux chronique, de troubles de la déglutition avec fausses routes au liquide. Elle ne peut plus chanter à la Chorale Universitaire ; sa voix est rauque, monocorde, difficile en fin de conversation, avec un changement d’intonation. Il existe à l’examen une hypertonie des bandes ventriculaires en phonation ; la partie sous-glottique aryténoïdienne est inflammatoire. Le scanner du larynx confirme un aspect de chondrite du cartilage thyroïdien et cricoïde qui sont ossifiés de fac ¸ on hétérogène associée à un rétrécissement discret de la lumière laryngée sous-glottique. Discussion.– Le « Bamboo Node », kyste sous-muqueux de la face supérieure de la corde vocale, se rencontre au cours du lupus chez les femmes exposées au surmenage vocal. L’aspect histolo- gique est semblable à celui des nodules rhumatoïdes [1], avec des granulomes linéaires au centre nécrotiques entourés de macro- phages. Au cours de la sclérodermie systémique l’atteinte laryngée se manifeste parfois par une induration de la corde vocale puis une atrophie, après une phase d’œdème et d’infiltration qui passe souvent inaperc ¸ u [2]. Chez nos patientes les manifestations dys- phoniques ont été au premier plan du tableau clinique. Les atteintes laryngo trachéales au cours des polychondrites atro- phiantes peuvent être d’allure modeste (toux, raucité de la voix), ou débuter par un stridor laryngé, témoignant de l’importance de la sténose glottique par « pseudotrachéomalacie » [3]. Conclusion.– L’apparition d’une dysphonie au cours d’une connec- tivite peut être en rapport avec des lésions spécifiques et justifie d’une évaluation phoniatrique par un ORL orienté.