KOMMENTAR Tidsskr Nor Legeforen nr. 18, 2011; 131 1755 Kommentar Kunnskapsbasert praksis for norske leger? 1755 En fersk rapport fra Kunnskapssenteret belyser hvorfor og hvordan kunnskapsbasert praksis bør innføres i spesialisthelsetjenesten. Vi håper Legeforeningen tydelig vil bidra til at norske leger kan og vil bruke forskningsbasert kunnskap på en balansert måte i klinisk praksis. «Kunnskapsbasert praksis» er å integrere den beste tilgjengelige forskningskunnskapen med klinisk ekspertise og pasientens prefe- ranser (1). Begrepet kommer fra det engelske «evidence-based clinical practice». Forstå- elsen og utbredelsen av kunnskapsbasert praksis er imidlertid lav (2). Få er klar over at mesteparten av forskningen i medisinske databaser som PubMed er upålitelig på grunn av feilkilder (3). Kunnskapsbasert praksis som arbeidsform fordrer at leger har grunn- leggende ferdigheter i kunnskapshåndtering og tilgang til brukervennlige verktøy, dess- uten organisatorisk tilrettelegging. Foretaksprosjektet Foretaksprosjektet ble gjennomført av Nasjo- nalt kunnskapssenter for helsetjenesten i sam- arbeid med Sykehuset Innlandet under ledelse av artikkelforfatterne. Bestillingen kom fra Helse Øst, som i 2005 ba om støtte til å inn- føre kunnskapsbasert praksis i helsefore- takene. I vår rapport (4) oppsummeres fire års systematisk arbeid med å innføre kunnskaps- basert praksis i Sykehuset Innlandet. Vi fore- slår der et rammeverk med fire dimensjoner: kompetanse, organisering, teknologisk infra- struktur og verktøy for kunnskapsstøtte. Kompetanse Det er behov for grunnleggende kompe- tanseheving blant klinikere og beslutnings- takere. Det foreligger stadig bedre undervis- ningstilbud, bl.a. ved et økende antall kurs (f.eks. nettkurset www.kunnskapsbasert- praksis.no) og utdanningsprogrammer både lokalt og nasjonalt. Gode undervisnings- tilbud i grunn- og etterutdanning og kompe- tansemiljøer som kan gi støtte og veiledning lokalt og regionalt bør etableres. Organisering Innføring av kunnskapsbasert praksis som arbeidsform krever kultur- og organisa- sjonsendring og systematisk arbeid over år. Et organisatorisk tiltak utprøvd i Sykehuset Innlandet er rekruttering av en tverrfaglig gruppe dedikerte fagfolk med støtte i ledelsen og tid til å gjennomføre arbeidet. Snarere enn å etablere frittstående pro- sjekter har vi i foretaket vevd kunnskaps- basert praksis inn i pågående prosesser knyttet til fagutvikling og kvalitetsarbeid. Teknologisk infrastruktur Tilstrekkelig infrastruktur er en forutset- ning for kunnskapsbasert praksis. Klinikere i norske sykehus trenger fullverdig tilgang til PC, Internett og mobile enheter, uten dagens begrensninger i funksjonalitet. Tungvint pålogging, mangelfull tilgang til fullverdig e-læring og vanskelig tilgjenge- lige lokale prosedyrer må utbedres. Smart- telefonen gir rask tilgang til stadig bedre webbaserte kunnskapsverktøy. Kunnskapskilder og verktøy for kunnskapsstøtte Et økende antall verktøy gir helsepersonell tilgang til gyldig forskningskunnskap. Rap- porten gjengir erfaringer fra utprøvning av ulike kunnskapsverktøy i foretaket. Helse- biblioteket (www.helsebiblioteket.no) er en portal for helsepersonell som gir fri til- gang til kunnskapsbaserte retningslinjer og oppslagsverk (som UpToDate), tidsskrifter og databaser. Kunnskapspyramiden (6 S- modellen) hjelper klinikere til å finne gyldig og anvendelig kunnskap om dia- gnostikk, prognose og behandling (5). «Kunnskapsraffineriet» McMaster PLUS, nå tilgjengelig på Helsebiblioteket, identifi- serer de få nye studiene som både er gyl- dige og relevante og serverer disse via e-postvarsel og gjennom en egen søke- motor. Tjenesten muliggjør effektive kunn- skapssøk i alle nivåer av Kunnskapspyra- miden, utløst av ett eller to søkeord. Å utvikle råd og anbefalinger om dia- gnostikk og behandling til fagfolk krever kompetanse i både fag og forskningsmeto- dikk. Erfaringer fra foretaksprosjektet med å utvikle, formidle og oppdatere fagprose- dyrer og kliniske retningslinjer viser et behov for systematisk forbedringsarbeid. Verktøy som GRADE og AGREE bidrar til at anbefalinger for fagfolk er balanserte, ved å integrere forskningsbasert kunnskap, klinisk ekspertise og pasientpreferanser i lokal og nasjonal kontekst (6, 7). Hvem har ansvaret for kunnskapsbasert praksis? Arbeidet med å implementere kunnskaps- basert praksis i norsk spesialisthelsetjeneste er fortsatt i en tidlig fase. Kultur og arbeids- måte må endres, kompetansen blant klini- kere og beslutningstakere styrkes og til- gangen til verktøy for kunnskapsstøtte i helseforetakene økes. Målrettet og omfat- tende nasjonal og regional innsats er nød- vendig dersom balansert bruk av forsk- ningsbasert kunnskap skal bli en naturlig og integrert del av hverdagen. Det er på høy tid at norske leger får grunnleggende ferdigheter i kunnskapsbasert praksis. Vi håper at Legeforeningen, med sin vektlegging på fagutvikling og kvalitet, vil bidra sterkt til å innføre kunnskapsbasert praksis i norsk helsetjeneste gjennom syste- matisk etterutdanning og som en naturlig del av fagutvikling, pasientsikkerhetsarbeid og kvalitetsforbedring. Per Olav Vandvik per.vandvik@gmail.com Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Medisinsk avdeling, Sykehuset Innlandet Gjøvik Øystein Eiring Avdeling for kunnskapsstøtte Sykehuset Innlandet Per Olav Vandvik (f. 1968) er dr.med. og første- amanuensis ved Avdeling for allmennmedisin, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo. Han er forsker ved Kunnskapssenteret og konstituert overlege ved Medisinsk avdeling, Sykehuset Innlandet, Gjøvik. Ingen oppgitte interessekonflikter. Øystein Eiring (f. 1966) er spesialist i psykiatri, avdelingssjef for Avdeling for kunnskapsstøtte ved Sykehuset Innlandet og redaktør for Emne- bibliotek psykisk helse ved Helsebiblioteket. Han har arbeidet som allmennlege, medisinsk journalist og overlege i psykiatri. Ingen oppgitte interessekonflikter. Litteratur 1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA et al. Evi- dence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: 71–2. 2. Guyatt G, Cook D, Haynes B. Evidence based medicine has come a long way. BMJ 2004; 329: 990–1. 3. Ioannidis JP. Why most published research find- ings are false. PLoS Med 2005; 2: e124. 4. Vandvik PO, Eiring Ø. Foretaksprosjektet: mot kunnskapsbasert praksis i spesialisthelsetjenes- ten. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helse- tjenesten, 2011. 5. DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med 2009; 151: JC3–2, JC3–3. 6. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924–6. 7. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. J Clin Epidemiol 2010; 63: 1308–11. Mottatt 8.7. 2011, første revisjon innsendt 25.7. 2011, godkjent 4.8. 2011. Medisinsk redaktør Siri Lunde. Engelsk oversettelse av hele artikkelen på www.tidsskriftet.no