Das komplexe Krankheitsbild des Charcot-Fußes ist für den behandeln- den Orthopäden und Chirurgen eine Herausforderung. Die Genese der Er- krankung ist multifaktoriell und noch nicht vollständig aufgeklärt. Die füh- rende Grunderkrankung ist die dia- betische Polyneuropathie, jedoch fin- den sich auch hereditäre, infektiöse, toxische und idiopathische Neuropa- thien, die zu einem identischen oder ähnlichen klinischen Krankheitsbild führen können [27, 33, 38]. Ein entscheidender pathogenetischer Faktor für die Entstehung der Fußde- formität ist der Verlust der Schutzsensi- bilität des Fußes und dadurch nicht im- mer wahrgenommene, mitunter repeti- tive Traumata. Das Management der Er- krankung ist häufig durch die Polymor- bidität der Patienten erschwert. Das Be- handlungskonzept muss daher einen in- terdisziplinären Ansatz mit einer adäqua- ten Therapie der Grunderkrankung – in den meisten Fällen Diabetes mellitus – be- inhalten [27, 32]. » Ein entscheidender pathogenetischer Faktor ist der Verlust der Schutzsensibilität des Fußes Das Behandlungsziel beim Charcot-Fuß ist ein plantigrader (gerade auf der Sohle stehender), stabiler, infektfreier Fuß oh- ne Ulzerationen und mit sicherer Geh- fähigkeit in entsprechend angepasstem Schuhwerk [27]. Die Therapie des Char- cot-Fußes im Stadium I nach Eichen- holtz ist beim Ausschluss eines floriden Infekts traditionell zunächst konservativ [6]. Die Immobilisierung erfolgt im gut anmodellierten Castverband („total con- tact cast“, TCC) mit eingearbeiteter Ab- rollsohle, wobei Ruhistellungszeiten von 6 bis 9 Monaten notwendig werden kön- nen, um einen Kollaps des Fußgewölbes mit Gefährdung der Weichteile zu ver- meiden [23]. Alternativ/ergänzend kom- men entsprechend angepasste Orthesen oder Walker zum Einsatz. Für zwischen 30 und 40 % der Patienten mit initialer Behandlung im Cast wird sekundär eine operative Stabilisierung erforderlich [1, 28, 30]. Bei hochgradig instabilen Läsio- nen am Sprunggelenk/Rückfuß (Sanders Typ IV) lässt sich auch mit konsequen- ter, prolongierter Ruhigstellung meist kei- ne ausreichende Konsolidierung erzielen. Der Fuß hat die Tendenz, in eine schwere Varus- oder Valgusdeformi- tät auf Höhe des oberen Sprunggelenks (OSG) mit begleitender Schaukel- oder Klumpfußfehlstellung abzugleiten. Die Patienten sind aufgrund der Deformität und Instabilität nicht mehr gehfähig und entwickeln trotz des Tragens schwerer or- thopädischer Schuhe regelmäßig Ulzera- tionen und Stressfrakturen in den über- lasteten Fußbezirken. Zudem unterhält die persistierende Instabilität die Char- cot-Arthropathie, so dass in diesen Fäl- len trotz eines erheblichen perioperativen Risikos die operative Stabilisierung anzu- streben ist [17, 22]. Hierzu stehen prinzi- piell externe und interne Osteosynthese- verfahren zur Verfügung. Vorteile der Stabilisierung mit Fixa- teur externe bestehen in der geringen Menge des eingebrachten Osteosynthe- sematerials, dem Verzicht auf eine Auf- bohrung der Markhöhle mit potenzieller Keimverschleppung sowie der Möglich- keit einer schrittweisen Korrektur bzw. Nachkorrektur [33]. Nachteilig sind die geringere biomechanische Stabilität so- wie das Auftreten von lokalen Komplika- tionen (v. a. Pininfektionen) in 80–100 % beim Diabetiker [24, 35]. Bei den internen Verfahren ist die Verwendung eines int- ramedullären Kraftträgers der Fixierung mit Schrauben für die Rückfußarthrode- se biomechanisch überlegen [2]. Die vermutlich erste Darstellung einer tibiotalokalkanearen (TTC-)Arthrode- se mit intramedullärer Fixierung stammt aus dem Jahre 1906 von Erich Lexer aus Königsberg, der die durch Kochen sterili- sierte Fibula zur retrograden intramedul- lären Fixierung benutzte [15]. In seinem klassischen, von Richard Maatz zusam- mengestellten Lehrbuch beschreibt Ger- hard Küntscher die Verwendung eines Marknagels [14]. Die TTC-Rückfuß- arthrodese mit einem retrograden Na- gel bietet die Möglichkeit des einzeiti- gen Ausgleichs der Deformität und einer biomechanisch stabilen intramedullären Verankerung des Nagels mit verschiede- nen Verriegelungsoptionen in Kalkaneus, Talus und Tibia [18]. Hierbei sind Nägel mit einem vorgegebenen Rückfußvalgus günstiger als gerade Nägel, die nur den schmaleren medialen Anteil des Kalkan- eus erfassen würden [8]. Auch ist das Risi- ko einer Verletzung des medial laufenden Gefäßnervenbündels, insbesondere des N. plantaris medialis, bei Verwendung eines gekrümmten Nagels geringer [16]. Im Folgenden sollen unsere Erfah- rungen mit dem Einsatz des Rückfußar- J. Pyrc · A. Fuchs · H. Zwipp · S. Rammelt UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden, Dresden, Deutschland Rückfußarthrodese beim Charcot-Fuß mit retrogradem Nagel Orthopäde 2015 · 44:58–64 DOI 10.1007/s00132-014-3062-z Online publiziert: 19. Dezember 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 58 | Der Orthopäde 1 · 2015 Leitthema