FRÆÐIGREIN / LUNGNABÓLGA Læknablaðið 2007/93 607 Dereksson K, Kristjánsson M, Baldursson Ó An Unusal Case of Pneumocystis Pneumonia -Case report and review Læknablaðið 2007; 93: 607-13 A 63 year old woman seeks medical attention for symptoms of fever, headache and increasing dyspnoea. She has a history of psoriatic-arthritis and uses 10 mg/week of methotrexate as arthritic treatment. There is also a history of severe alcohol abuse. She is in respiratory failure, with basal pulmonary crackles and increased serum inflammatory markers, a normal white-cell count but with a lowered lymphocyte count. A CT-scan reveals ground-glass lung changes. Bronchial biopsy reveals the fungus P. jiroveci which infects immunodeficient hosts. After extensive testing it was concluded that the patient’s immunodeficiency was attributed to the combination of methotrexate, ethanol and psoriatic-arthritis. In this article, a case of pneumocystis pneumonia is reviewed as well as the infective mechanism of P. jiroveci and host-defence against the fungus. Additionally, symptoms and signs of the infection, diagnostic approach and treatment are reviewed. Because the combination of methotrexate and ethanol played a significant role in the immunodeficiency of the patient, their effect on the immune system is addressed. Keywords: Pneumocystis, PCP, methotrexate, ethanol. Correspondence: Ólafur Baldursson olafbald@landspitali.is ENGLISH SUMMARY Ágrip Sextíu og þriggja ára kona leitar á Landspítala vegna hita, höfuðverks og vaxandi mæði. Saga er um sóraliðagigt og notkun metótrexats í skammt- inum 10 mg/viku þess vegna. Einnig er saga um verulega áfengisneyslu. Við komu reynist hún með öndunarbilun og með brak yfir neðanverðum lungum. Í blóði sést hækkun á bólgumiðlum, eðli- leg hvítfrumutalning en lækkun á eitilfrumum. Á TS-mynd af lungum sjást hélubreytingar. Í berkju- speglun er tekið sýni sem leiðir í ljós sveppinn P. jiroveci, sem veldur eingöngu sýkingu hjá ónæm- isbældum. Eftir ítarlegar rannsóknir var ályktun meðferðaraðila að ónæmisbæling hennar væri vegna metótrexats, etanóls og liðagigtar. Í þessari grein er farið yfir tilfelli pneumocyst- is lungnabólgu og einnig farið yfir smitleiðir P. jiroveci og hýsilvarnir gegn sveppnum. Auk þess er sagt frá teiknum og einkennum sýkingarinnar, rannsóknum til greiningar og meðferð. Þar sem í þessu tilfelli virðist sem metótrexat og etanól hafi átt ríkan þátt í ónæmisbælingunni er fjallað um víðtæk áhrif þessara tveggja efna á ónæmiskerfið. Tilfelli Sextíu og þriggja ára gömul kona leitaði á Landspítala vegna fimm daga sögu um hita, allt að 39°C, höfuðverk og vaxandi mæði. Hún kvaðst ekki hafa verið með hósta, uppgang eða takverk en lýsti margra ára sögu um sóraliðagigt. Einnig hafði hún fengið krabbamein í brjóst sem var meðhöndl- að með skurðaðgerð og geislameðferð fyrir átta árum og talið læknað. Hún reykti ekki en drakk 3-4 lítra af bjór og eitthvað af sterku víni daglega. Lyf við komu voru Atenólól ® , Arthrotec ® , CozaarComp ® ,Cipralex ® ,Korzem-R ® ,Phenergan ®  og 10 mg á viku af Methotrexate ® . Við skoðun var blóðþrýstingur 161/76 og púls 89, hiti 37,7°C og súrefnismettun 91% á andrúms- lofti. Andþyngsli voru greinileg, öndunartíðni 25/mín. Hjartahlustun var eðlileg en við lungna- hlustun var brak yfir neðri lungnablöðum báðum megin. Blóðprufur sýndu eðlilega hvítfrumutaln- ingu, (4,9 x10 9 /L) með eitilfrumufæð (0,6 x10 9 /L, eðlileg gildi 1,1-4,0), eðlilegt hemóglóbín og blóð- flögur, vægt aukið kreatínín (108 µmól/L), CRP 70 mg/L (eðl <10), sökk 103 mm/klst (eðl <23) og Óvenjuleg pneumocystis lungnabólga – tilfelli og yfirlitsgrein Lykilorð: Pneumocystis, PCP, methotrexate, etanól. væga hækkun á lifrarprófum sem var talin stafa af áfengisneyslu. Niðurstöður slagæðarblóðsýnis samrýmdust ,,hypoxískri” öndunarbilun. Sýrustig var 7,50 (vægt hækkað), PO 2 var 61 mmHg (lækk- að), PCO 2 var 30mmHg (vægt lækkað) og bík- arbónat var 25mmól/L (eðlilegt). Röntgenmynd af lungum sýndi fremur grófgerð lungu en einnig íferðargrunsamlega breytingu í ofanverðu hægra lunga. Á tölvusneiðmynd sást héla (ground glass) í báðum lungum, mest ofan til (sjá mynd 1). Sjúklingurinn var lagður inn til nánari greining- ar á lungnabólgu af óþekktum toga. Leit að helstu lungnabólgubakteríum og öndunarfæraveirum var neikvæð. Berklarækt og Mantoux húðpróf voru neikvæð. Berkjuspeglun var gerð og berkju- skolsýni og vefjasýni úr berkju tekin. Í báðum sýnagerðum fannst Pneumocystis jiroveci (áður carinii). Kristján Dereksson Kandídat Már Kristjánsson Smitsjúkdómalæknir Ólafur Baldursson Lungnalæknir Höfundar starfa allir á Landspítala Fyrirspurnir: Ólafur Baldursson, skrifstofu kennslu, vísinda og þróunar, Landspítala Fossvogi, 108 Reykjavík olafbald@landspitali.is