Leitthema Urologe DOI 10.1007/s00120-017-0358-8 © Springer Medizin Verlag GmbH 2017 O. W. Hakenberg · C. Protzel Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsmedizin Rostock, Rostock, Deutschland Operative Therapie von Metastasen beim Peniskarzinom – gibt es eine wissenschaftliche Grundlage? Obwohl die Heilungsraten beim Pe- niskarzinom insgesamt über 90 % liegen, ist dies nur den lokal begrenz- ten Stadien zu verdanken. Sobald eine Metastasierung in regionale Lymphknoten oder darüber hinaus erfolgt ist, werden die Überlebensra- ten deutlich schlechter. Das Problem besteht also in der kurativen Behand- lung lymphknotenmetastasierter Patienten. Die rein inguinal metastasierten Patien- ten können durch radikale Lymphkno- tendissektion mit anschließender adju- vanter Chemotherapie noch geheilt wer- den. Die Prognose hängt dabei deutlich vom Ausmaß der inguinalen Metasta- sierung ab [1]. Die weitergehende lym- phogene Metastasierung in die pelvinen Lymphknoten verschlechtert die Progno- se wiederum deutlich. Auch hier gilt das Konzept der regionären, in diesem Fall pelvinen Lymphadenektomie in Verbin- dung mit adjuvanter Chemotherapie als potentiell kurativer Ansatz. Jede darüber hinaus gehende lympho- gene Metastasierung betri dann die pa- raaortalen und paracavalen Lymphkno- ten. Diese gelten nach der UICC- („Union Internationale Contre le Cancre“-)TNM- Klassifikation nicht mehr als lympho- gene, sondern als systemische Metasta- sierung [2]. Metastatische Lymphknoten jenseits der pelvinen Achse sind also als systemische Metastasen zu betrachten. Darüber hinaus gibt es natürlich auch organmetastasierte Fälle. Organmetasta- sen beim Peniskarzinom treten in aller Regel erst auf, wenn bereits eine ausge- dehnte lymphogene Metastasierung vor- liegt. Lymphknotenmetastasierung in inguinale Lymphknoten Patienten mit einer begrenzten inguina- len Lymphknotenmetastasierung haben eine realistische kurative Chance. Vo- raussetzung ist die radikale inguinale Lymphadenektomie der betroffenen Sei- te(n) mit Ausräumung aller fünf Zonen nach Daseler et al. [3]. Nur wenn alle be- fallenen Lymphknoten entfernt werden, besteht eine Heilungschance. Besonders wichtig ist dabei, dass die operative Entfernung nur einzelner großer und offensichtlich befallener Lymphknoten nicht ausreicht, sondern eine komplet- te radikale inguinale Lymphadenekto- mie der betroffenen Seite erforderlich ist. Die Gegenseite, wenn diese nicht befallen erscheint, muss aber invasiv diagnostiziert werden, d. h. entweder mit dynamischer Sentinel-Lymphkno- tenbiopsie oder mit der diagnostischen modifizierten Lymphknotendissektion. In Verbindung mit einer adjuvanten Chemotherapie sind realistische Hei- lungschancen zu erreichen. » Alle befallenen Lymphknoten müssen entfernt werden Das Ausmaß der radikalen inguinalen Lymphadenektomie umfasstdas Feld, das nach kranial durch die Verbindungsli- nie zwischen dem äußeren Leistenring und der Spina iliaca anterior superior und nach lateral durch eine Linie von der Spina iliaca anterior superior bis zur Kreuzung mit einer gerade nach unten verlaufenden Linie vom Tuberculum pu- bicum begrenzt wird. Laparoskopische und auch robo- terassistierte radikale inguinale Lym- phadenektomien wurden als machbare Techniken beschrieben. Postuliert wird dabei eine geringere Komplikationsra- te, die in kleinen Serien gezeigt wur- de, jedoch bislang in randomisiertem Vergleich nicht untersucht wurde. Das onkologische Ergebnis im Hinblick auf Lymphknotenrezidive ist das gleiche [4]. Lymphknotenmetastasierung in pelvine Lymphknoten Die Indikation zur pelvinen Lymph- adenektomie ergibt sich aus dem Befund der iliakalen Lymphadenektomie. Meh- rere befallene iliakale Lymphknoten (>1) und/oder das Vorkommen von extrano- daler Extension in einem Lymphknoten bedingen die Indikation zur ipsilateralen pelvinen Lymphadenektomie [1, 5]. Die pelvine Lymphadenektomie beim Peniskarzinom unterscheidet sich nicht von der Vorgehensweise bei anderen uro- genitalen Karzinomen. Sie kann einzeitig zusammen mit der inguinalen Lymph- adenektomie vorgenommen werden, in- dem eine Schnitterweiterung nach krani- al vorgenommen wird, wenn vorher die S-förmige Inzisionquerzum Leistenband als Zugang fürdie inguinale Ausräumung gewählt wurde. Alternativ kann die pel- vine Lymphadenektomie auch beidseitig vom Mittelschnitt aus erfolgen. Das Aus- Der Urologe