Während weitgehend Konsens dahinge- hend besteht, dass bei mittelschweren und schweren Depressionen die Pharmako- therapie und Psychotherapie zentrale Be- handlungssäulen darstellen, ist der Stel- lenwert dieser beiden Behandlungsansät- ze bei Patienten mit leichten Depressio- nen strittig. Einige Leitlinien drücken für diese Patienten eine Präferenz für die Psy- chotherapie aus. Bei den hier stattfinden- den Entscheidungsprozessen werden je- doch oft bedeutsame Faktoren nicht be- rücksichtigt, die in ihrer Summe zu einer deutlichen Unterschätzung der Wirksam- keit der Antidepressiva und einer Über- schätzung der Wirksamkeit der Psycho- therapie führen. Folgende Argumente stützen diese Sicht: F Die Besserung der depressiven Sym- ptomatik sollte unter der Behandlung (Verumbedingung) größer als unter der Kontrollbedingung (z. B. Place- bo oder Psychotherapie-Kontrollbe- dingung) sein. Dieser Unterschied (Delta) sollte nicht nur statistisch ge- sichert (statistische Signifikanz), son- dern auch groß genug sein, um kli- nisch bedeutsam zu sein (z. B. Delta ≥3 Punkte in der Hamilton-Depres- sionsskala [HAMD-17]; klinische Sig- nifikanz). Bestimmt wird dieses Delta im Rahmen randomisierter, doppel- blinder, placebokontrollierter Studien. Zu bedenken ist nun, dass in diesen Studien starke, unspezifische antide- pressive Wirkfaktoren zum Tragen kommen, die zusammen mit der al- lein über den Zeitfaktor zu erwarten- den Spontanbesserung zu hohen Pla- cebo-Response-Raten von bis zu 50% führen. Ein bedeutsamer unspezifi- scher Wirkfaktor ist bei depressiven Erkrankungen die Hoffnungsvermitt- lung. Diese ist auch im Medikamen- ten-Placeboarm wirksam, da die Pa- tienten nicht wissen, ob sie ein Pla- cebo oder ein aktives Antidepressi- vum erhalten. Zudem führen die in- zwischen sehr aufwendigen Studien durch weitere Faktoren, wie z. B. Zu- wendung, Aktivierung und Sugges- tion, zu einer Besserung der depres- siven Symptomatik auch im Place- boarm. Letztere Faktoren sind zwar auch im Verumarm wirksam, redu- zieren jedoch insgesamt den Besse- rungsspielraum durch das Verum und damit das Delta. Während die Re- sponseraten so im Placeboarm durch das Design dieser Studien nach oben getrieben werden, kommt es im Ver- umarm zu einer Reduktion, da hier die Hoffnungsvermittlung dadurch beeinträchtigt ist, dass die Patienten ja um das Risiko wissen, nur ein un- wirksames Placebo zu bekommen. Alle diese Faktoren reduzieren in irre- führender und nicht auf den Versor- gungsalltag übertragbarer Weise den Behandlungsvorteil des Antidepres- sivums gegenüber der Kontrollbedin- gung [1]. F In Studien zur Psychotherapie der Depression ergibt sich eine gegen- läufige Lage. Die Patienten müssen über die Studie genau informiert wer- den und sind hinsichtlich ihrer Be- handlungsbedingungen nicht ver- blindet, sodass, wie im Versorgungs- alltag, unspezifische, hoffnungsver- mittelnde Effekte im Verumarm voll zum Tragen kommen, dagegen ver- ständlicherweise nicht im Kontroll- arm. Für einen depressiv erkrank- ten Patienten, der sich bereit erklärt, in einer Studie mitzumachen, wird die Erkenntnis, „nur in einer Kont- rollbedingung“ zu sein, sogar Frus- tration und zahlreiche andere nega- tive Gefühle und Reaktionen auslö- sen, sodass hier nicht mit einem Pla- ceboeffekt (Placebo: „ich werde gefal- len“), sondern eher einem Noceboef- fekt zu rechnen ist. In einer eigenen Studie wurde dies sehr deutlich [2]. Bei Patienten in der Psychotherapie- kontrollgruppe, die hinsichtlich des zeitlichen Rahmens und der Zuwen- dung (Selbsthilfeaspekte, progressive Muskelentspannung, Psychoeduka- tion) mit der spezifischen Psychothe- rapie (kognitive Verhaltenstherapie) vergleichbar war, ergaben sich deutli- che Hinweise auf Noceboeffekte: Der Krankheitsverlauf war nicht nur sig- nifikant schlechter als der unter der spezifischen Psychotherapie, sondern auch als der unter Medikamentenpla- cebo. Es ist deshalb nicht verwunder- lich, dass in Psychotherapiestudien dann die Effektstärken besonders be- eindruckend sind, wenn die Kontroll- gruppe eine Wartegruppe ist [3], ein für einen depressiv Erkrankten sehr frustrierender, die Hoffnungslosigkeit verstärkender Ausgang der Randomi- sierung. Die fehlende Verblindung so- wohl des Patienten als auch des The- rapeuten und oft auch des Raters in Psychotherapiestudien wird zu zahl- reichen weiteren und großen Verzer- rungen führen. Genannt sei hier nur die Neigung der Patienten auf Fragen des Raters mit der Tendenz zur sozia- len Erwünschtheit zu reagieren oder die größere Überzeugungskraft und Nervenarzt 2013 · 84:388–389 DOI 10.1007/s00115-012-3729-9 Online publiziert: 20. Januar 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 U. Hegerl Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Leipzig Sollten leichte Depressionen  ausschließlich psychotherapeutisch  behandelt werden? Kontra Pro und Kontra 388 |   Der Nervenarzt 3 · 2013 Pro und Kontra