© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening. Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 23.06.2014 KRONIKK 58 Tidsskr Nor Legeforen nr. 1, 2014; 134: 58 – 61 Kronikk Legeerklæring ved arbeidsuførhet – skjema til besvær 58 – 61 Legeerklæringen ved arbeidsuførhet er ment å gi svar på om folketrygdlovens krav til årsakssammenheng mellom sykdom og uførhet er oppfylt. Vi har tidligere hevdet at kvaliteten på legenes erklæringer i uføresaker er varierende og at skjemaene ofte er mangelfullt utfylt. Forklaringen kan delvis være at Nav-skjemaets tekst og format er et lite egnet redskap for legen i arbeidet med uføresaker. Guri Aarseth guri.aarseth@medisin.uio.no Bård Natvig Eivind Engebretsen Anne Helene Kveim Lie Når pasienten reiser krav om uførpensjon, må legen skrive erklæring, men skjemaene er ofte mangelfullt utfylt (1). En av artikkel- forfatterne (GA) er praktiserende allmenn- lege og arbeider med en doktorgrad med tit- telen En undersøkelse av språket i legeer- klæringer ved uførhet. Denne kronikken er blant annet ment som et konstruktivt forslag til endring av den kanskje viktigste ramme- betingelsen for legeerklæringene – nemlig skjemaet NAV 08 – 07.08 av 1999/2010. Ved hjelp av M. Hallidays språkvitenska- pelige teoretiske fundamentet, «systemisk funksjonell lingvistikk», undersøker vi hvor- dan skjemaet Legeerklæring ved arbeids- uførhet skaper mening med de språklige val- gene som er gjort, hvordan dette kan tenkes å påvirke legens besvarelse og hvilke mulige valg som kan gjøres for å få andre typer svar fra legen (2). Sjanger og format Det finnes ganske klare sjangerkrav til attester fra helsepersonell. Disse er i detalj penslet ut i en forskrift til lov om helseper- sonell, noe som må forstås i lys av slike teksters betydning for samfunnet og for individets rettssikkerhet (3). Nav er gitt fullmakt til å bestemme hvilke opplys- ninger legeerklæringen skal inneholde og i hvilken orden. Hensikten med skjema- formatet er altså å disiplinere og organisere legens besvarelse. Vår erfaring er imidlertid at skjemaet Legeerklæring ved arbeidsuførhet ikke har en slik effekt. Legens tekst bryter hyppig den orden som skjemaet legger opp til. Eksempler på dette er når legen gir et inade- kvat svar (f.eks. gir anamnestiske opplys- ninger under punkt 2.6, status presens) eller kommer med en anbefaling om å tilstå uføretrygd i stedet for å beskrive trygde- søkerens funksjonsevne. Liknende funn er gjort av Kiessling og medarbeidere når det gjelder svenske legeerklæringer. De hevder blant annet at det i 27 % av erklæringene var så mangelfulle opplysninger at det ikke var mulig å bedømme hvorvidt nedsatt funksjon påvirket arbeidsevnen (4). Uklare spørsmål gir uklare svar Mange har erfart at det ofte kan være vans- kelig å fylle ut skjemaer. Uklare spørsmål gir lett uklare svar. Nav-skjemaet er hier- arkisk bygd opp – med diagnosen(e) som utgangspunkt. De medisinske opplysningene henter legen fra pasientjournalen. Dette er som regel ukomplisert skrivearbeid, der klipp-og-lim-metoden benyttes ganske ofte. Vanskelighetene starter fra og med punkt 5, der legen skal sette sykdommen i sam- menheng med funksjonsevnen og arbeids- evnen. De kulminerer i det viktige punkt 7, der legen blir bedt om å «anslå hvor stor betydning funksjonsnedsettelsen har for at arbeidsevnen er nedsatt». Underlig nok er dette spørsmålet plassert et annet sted i skjemaet, løsrevet fra punkt 5.1, der man ber om en beskrivelse av hvordan syk- dommen svekker funksjonsevnen. Sam- menhengen mellom arbeidsevnen og funk- sjonsevnen undersøkes ikke nærmere. I skjemaet hopper man i stedet til behand- ling av arbeidsevnen (punkt 6), noe som neppe kan sies å være legens anliggende. Innholdet i punkt 7 kunne i stedet ha vært en umiddelbar fortsettelse av punkt 5.1, for eksempel ved at legen blir bedt om på medisinsk basis å vurdere om pasienten, med nedsatt funksjonsevne, eventuelt kan være i arbeid. H.M. Solli har vist at svaralternativene ja/nei under punkt 5.3 gjør det mulig for legen å konkludere implisitt om nedsatt arbeidsevne, uten krav om begrunnelse, og han hevder at dette kan skape vilkårlig- het i vedtakene (5). Vi vil bemerke at «implisitt» ikke betyr at premissene for konklusjonen ikke finnes, men at de er usagte forutsetninger som ikke fremkom- mer i teksten. Mottakeren må ha en viss kompetanse i både medisin og teksttolking for å få med seg de underforståtte premis- sene og sammenhengene. Generelt mener vi at inferens (fortolkning av det usagte) eller implikatur (slutninger som er intendert fra senderens side, men ikke direkte uttalt) åpner for vilkårlighet og i liten grad bør forekomme i forvaltningssaker (6). Åpne eller lukkede spørsmål? Selv om forskriften setter regler for inn- holdet, formen og stilen i en legeerklæring, har både Nav og legen stor frihet til å gjøre sine språklige valg. Som vi skal se inne- bærer dette at man dermed signaliserer mening. Vi vil hevde at skjemaets språk- bruk og format i seg selv er en hindring for å kunne beskrive kompleksiteten og legens tvil i uføresaker. Den relativt lave statusen som utfylling av legeerklæringer for trygden synes å ha blant fastleger, forsterkes trolig av at det på følgende viktige spørsmål ikke gis andre svarmuligheter enn ja eller nei: «Bør NAV vurdere om det er en yrkessykdom?» (punkt 2.7), «Vil pasienten kunne gjenoppta det tidligere arbeidet?» (punkt 5.3a), «Vil pasienten kunne ta annet arbeid?» (punkt 5.3b) og «Antas behandlingen å føre til bedring av arbeidsevnen?» (punkt 6a). Hva er det som er problematisk med disse spørsmålene? Det viktigste er at luk- kede spørsmål (ja/nei-spørsmål) er polari- serende, mens virkeligheten er full av nyanser, forbehold og usikkerhet (2). Uten forutgående klare premisser og utfyllende opplysninger fremstår legens valg av kate- goriske ja/nei-«konklusjoner» som lite annet enn innholdsløse manøvre for å få uførekabalen til å gå opp. Mellommenneskelig kommunikasjon er i virkeligheten full av modalitet, uttrykk for nyanser: tendens, mulighet, sannsynlighet og nødvendighet (2). Modalitet er en sterk relasjonell kraft mellom sender og mottaker og uttrykker avsenderens holdninger og evalueringer (7). Det er Nav – ikke legen –