212 CARDIOLOGY SCIENCE RASSEGNE Per la corrispondenza: sabino.scardi@libero.it VOL 6 • NOVEMBRE-DICEMBRE 2008 Gestione della terapia anticoagulante nei pazienti candidati a chirurgia minore non cardiaca Sabino Scardi, Carmine Mazzone*, Biancamaria D’Agata Scuola di specializzazione in Cardiologia Università degli Studi di Trieste * Dipartimento Interaziendale di Cardiologia, UOC Centro Cardiovascolare - Trieste Riassunto La gestione della terapia anticoagulante orale in previsione di un intervento anche di piccola chirurgia non cardiaca si renderà necessaria sempre più spesso nei prossimi anni. In questa rassegna riportiamo alcune raccomandazioni da seguire (suggerite da alcune linee guida e da lavori apparsi in letteratura), quando un paziente anticoagulato è avviato a chirurgia non cardiaca minore, ricordando che una gestione inadeguata pre, peri e postoperatoria può provocare complicazioni emorragiche o emboliche. Summary Oral anticoagulants management in preparation for minor non cardiac surgery is going to be increasingly necessary in coming years. In this review are some recommendations (suggested from some guidelines and works in literature) that could be fol- lowed when a patient taking chronic oral anticoagulant therapy has to undergo minor non cardiac elective surgery, reminding that a mismanagement of anticoagulants in the perioperative period could lead to major bleedings or embo- lic complications. Parole chiave: Terapia anticoagulante, Chirurgia minore non cardiaca Key words: Anticoagulant therapy, Non cardiac minor elective surgery L a gestione della terapia anticoagulante orale (TAO) in previsione di un intervento chirurgico occorrerà sempre più spesso nei prossimi anni. In- fatti, una lunga serie di situazioni cliniche richiede la TAO: pregressa embolia, stenosi mitralica in par- ticolare se complicata da fibrillazione atriale (FA), stato post-infartuale con trombosi apicale, im- portante disfunzione ventricolare sinistra idiopatica, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, presenza di Lupus anticoagulant, trombosi venosa profonda, em- bolia polmonare e soprattutto i pazienti con protesi valvolare cardiaca meccanica e con FA cronica. L’età di questi pazienti è decisamente elevata: solo l’8% ha un’età inferiore a 41 anni, il 41% fra 61 e 70 anni, mentre il 32% è oltre i 70 anni e l’età avan- zata, di per sé, rappresenta un fattore di rischio 1 . In questa rassegna riportiamo alcune raccomandazio- ni da seguire, quando un paziente anticoagulato è av- viato a chirurgia non cardiaca minore, ricordando che una gestione inadeguata pre, peri e postoperatoria può provocare complicazioni emorragiche o emboliche 2 . Nel nostro Paese sono disponibili due formulazioni di anticoagulanti orali: il Warfarin e l’Acenocuma- rolo che differiscono per la diversa emivita plasma- tica (per l’Acenocumarolo: 10 ore, per il Warfarin: 32-46 ore). Ciò condiziona la velocità di induzione e di regressione dell’effetto anticoagulante, che si realizza mediante interferenza nella sintesi epatica dei fattori della coagulazione dipendenti dalla vita- mina K (VII, IX, X e II). L’effetto antitrombotico perciò è lento ad instaurarsi e a regredire (a diffe- renza dell’eparina) sia per l’emivita biologica dei preparati, sia per la lenta scomparsa e la ripresa della sintesi dei fattori coagulanti. Com’è noto, at- tualmente il monitoraggio della TAO si realizza mediante la determinazione dell’International Nor- malized Ratio (INR) e gli intervalli terapeutici di quest’indice variano in rapporto al tipo di patologia da trattare. La correlazione fra anticoagulanti e INR però non è lineare e, in generale, le variazioni della posologia devono realizzarsi mediante piccoli incre- menti o riduzioni 1 . Gestione della terapia anticoagulante nei pazienti candidati a chirurgia minore non cardiaca RASSEGNE CARDIOLOGY SCIENCE 213 VOL 6 • NOVEMBRE-DICEMBRE 2008 Quando l’anticoagulato può operarsi? La necessità di sottoporre i pazienti in TAO a chirurgia non cardiaca anche minore comporta numerosi proble- mi 2 e i pochi principi in ba- se ai quali devono essere gestiti sono stati derivati empiricamente, in quanto gli studi controllati sono decisamente scarsi 3 . Eppu- re, solo nel nostro Paese, so - no circa 650.000 i pazienti in TAO cronica secondo l’International Self-Monito- ring Association of oral Anticoagulated Patients (ISMAAP) 1 . Poiché i pazienti anticoagu- lati da avviare a chirurgia so- no sospesi fra Scilla (trom- bosi) e Cariddi (emorragia), la scelta strategica sarà con- dizionata dal rapporto ri- schio/beneficio nel singolo malato valutando 4-10 : - il potenziale rischio di eventi tromboembolici in caso di sospensione o ri - duzione della TAO; - il rischio emorragico spe- cifico dell’intervento e le possibilità di controllo dell’eventuale emorragia; - il possibile stato d’iper- coagulabilità dopo sospen- sione (specie se improvvi- sa) della TAO; - la necessità di un adegua- to periodo di sospensione della TAO per ottenere la normalizzazione dell’INR (3-4 giorni); - la necessità di un adegua- to periodo (2-3 giorni) per ripristinare l’attività anti- coagulante; - la necessità di ridurre l’ospedalizzazione in parti- colare quella preoperatoria. La possibilità di complica- zioni tromboemboliche o emorragiche nei pazienti anticoagulati cronicamente dipende da: - patologia che ha richiesto la TAO; - entità del prolungamento dell’INR; - dose di anticoagulante as- sunta; - tipo di intervento; - necessità di sospendere o no la TAO. Pazienti ad alto rischio embolico Sembra che i pazienti a più alto rischio siano quelli con recente episodio di embolia arteriosa o venosa (Tab. 1). Il modello di gestione di questi pazienti è riportato nella Tab. 2 2 . Pazienti a basso rischio tromboembolico Invece, sono a basso rischio i pazienti senza storia di trom- boembolismo o con ultimo episodio di embolia venosa da oltre 3 mesi o di embolia arteriosa da oltre 1 mese o con protesi valvolari cardia- che meccaniche più recenti senza eventi tromboembolici e senza fattori di rischio spe- cifici (neoplasie, trombofilia, immobilizzazione ecc.). La strategia per questi pazienti è riportata nella Tab. 3 2 . Tab. 1 - Legenda: FA = fibrillazione striale; FANR = Fibrillazione atriale non reumatica; TE = tromboembolia. Condizioni a rischio tromboembolico A) ad elevato rischio - Recente tromboembolia venosa (< 3 mesi) - Recente tromboembolia arteriosa (< 1 mese) - Protesi meccaniche aortiche di prima generazione e protesi meccanica in posizione mitralica - Protesi meccanica con precedente episodio embolico o con FA - FA + pregressa TE arteriosa o valvulopatia mitralica - FANR + severa disfunzione ventricolare - Condizioni di ipercoagulabilità B) a basso o moderato rischio - Protesi meccaniche aortiche di produzione recente - Fibrillazione atriale non reumatica - Trombosi venosa o embolia arteriosa non recente C) fattori di rischio generici - Età > 75 anni - Severa disfunzione ventricolare sinistra - Ipertensione arteriosa non controllata Tab. 2 Gestione dei pazienti ad alto rischio - Stop graduale delle coumarine 3-5 giorni prima dell’intervento, negli anziani anche prima (6-7 giorni). - Se INR < 2 iniziare eparina e.v a dose terapeutica (fino a raggiungere un PTT almeno doppio rispetto ai valori di riferimento ) fino a 4-6 ore prima dell’intervento. - In rapporto al rischio emorragico dell’intervento, 8-12 ore dopo, riprendere eparina e.v. embricandola (dopo 24-48 ore ) con TAO (per 5 giorni), monitorizzando sia l’INR sia l’APTT e continuando l’eparina fino a INR adeguato per almeno 48 ore. - In alternativa può essere utilizzata eparina a basso peso molecolare ricordando che ha un’emivita plasmatica lunga e limitate possibilità di antagonizzare il suo effetto anticoagulante. Usualmente si utilizzano dosi in rapporto al peso corporeo una o due volte al giorno secondo il tipo di molecola (Tab. 7), ultima dose almeno 12 ore prima del- l’intervento; 24 ore dopo l’intervento riprendere la somministrazione di eparina embricandola dopo 24 ore con TAO. Da evitare possibilmente nei pazienti con importante insufficienza renale. Tab. 3 Gestione dei pazienti a basso rischio - Sospensione delle coumarine 3-5 giorni prima dell’inter- vento. - Se INR < 2 iniziare o eparina e.v. o eparina a basso peso molecolare a dose profilattica. - Il tempo fra ultima dose di eparina e l’intervento dipende dalla dose e dal tipo di eparina (usualmente 12 ore). - Dopo 12-24 ore dall’intervento iniziare eparina e.v o epari- na a basso peso molecolare (da continuare fino al rag- giungimento di un INR > 2). - Iniziare le coumarine entro 24-48 ore dall’intervento.