Unscharfe Grenzen und scharfe Grenzsetzungen in der Psychiatrie 1 H. Helmchen Freie Universität Berlin, Charité Universitätsmedizin Berlin Schlüsselwörter Unschärfen diagnosti- scher Prozesse, Unschär- fen therapeutischer Pro- zesse, Grenzsetzungen, evidenzbasierte Gewin- nung von Wissen, algo- rithmisierte Anwendung von Wissen, Individuali- tät im Arzt-Patienten- Verhältnis, Selbstbestim- mung des Patienten Zuammenfassung Der Arzt hat ständig mit unscharfen Grenzen zu tun. Die dadurch bedingten Schwierigkeiten versucht er durch scharfe Grenzsetzungen zu minimieren. So werden die vielfältigen prakti- schen wie konzeptuellen Unschärfen bei der Feststellung von Krankheit durch Zuordnung ei- nes Beschwerde- und Befundbildes zu einer Diagnose reduziert. Diagnosen zielen mittels Operationalisierung auf Verlässlichkeit; sie sind aber Setzungen, deren Problematik am Bei- spiel unterschwelliger psychischer Krankheiten verdeutlicht wird. Schließlich wird auf die medizinisch-psychologischen, gesundheitspolitischen und sozialen Folgen diagnostischer Grenzsetzungen eingegangen. Auch vielen Therapieentscheidungen liegen Unschärfen der Indikation und der Erfolgsbeurteilung zugrunde. Sie werden durch eine evidenzbasierte Ge- winnung wie auch durch eine algorithmisierte Anwendung des Wissens eingedämmt. Aber mit solchen Standardisierungen lassen sich Unschärfen auf der individuellen Ebene nur be- grenzt vermindern, da der Arzt die Individualität des Patienten und dessen selbstbestimmte Entscheidungen berücksichtigen muss. Somit gilt es, das Verhältnis zu optimieren zwischen scharfen Grenzsetzungen, die die Unschärfen des diagnostischen und therapeutischen Pro- zesses eindämmen sollen, und unvermeidbaren Unschärfen, die sich bei der Umsetzung des evidenzbasierten Wissens in der Individualität des Arzt-Patienten-Verhältnisses ergeben. Summary Physicians continually have to deal with uncertain boundaries. They try to minimise the re- lated difficulties by setting strict boundaries. Hence, when determining an illness, the mani- fold practical and conceptual uncertainties will be reduced by attributing signs and symp- toms to a diagnosis. Diagnoses should be reliable by means of operationalising, but they are settings, the problems of which will be exemplified by subthreshold mental disorders. Finally, the psychological and social consequences of diagnostic settings as well as those for health policies, will be dealt with. Also, many therapeutic decisions are based on uncertain treat- ment indications and outcome assessments. These uncertainties will be contained by evi- dence-based production as well as by algorithmic application of knowledge. However, with such standardisations, the uncertainties may be reduced only in a limited way at an individ- ual level because the physician has to consider the individuality of the patient and his auton- omous decisions. Therefore, the relationship must be optimised between the strict setting of boundaries, which should contain the uncertainties of the diagnostic and therapeutic process, and the unavoidable uncertainties, which accompany the application of the evidence-based knowledge in the individuality of the patient-physician-relationship. Uncertain boundaries and setting strict boundaries in psychiatry Die Psychiatrie 2007; 4: >> Keywords Uncertainties of diag- nostic processes, uncer- tainties of therapeutic processes, setting of boundaries, evidence- based gaining of know- ledge, algorithmic appli- cation of knowledge, in- dividuality in the phys- ician-patient-relation- ship, autonomy of the patient 1 Schwerpunkt Die Psychiatrie 4/2007 © Schattauer GmbH 1 Nach einem Vortrag auf dem Symposium „Vernünftiger Umgang mit unscharfen Grenzen“ im Krupp-Kolleg Greifswald 28.-30. März 2007.