LES ENJEUX DE LA COOPERATION SANITAIRE (AIDER CEUX QUI S’AIDENT). Robert Fonteneau et David M. Dror Département de la protection sociale, Bureau international du Travail. Synthèse A partir de diverses sources d’information nationales et internationales, il est fait une tentative de bilan des phénomènes d’exclusion dans les pays francophones, à rapporter à la situation sanitaire ainsi qu’un diagnostic sur le défaut d’extension de la couverture santé et sur les principaux motifs à l’origine de cette situation. L’état des lieux sera décrit à partir d’une tentative de classification des modes couverture de santé en usage dans des systèmes de santé qui se présentent toujours de manière fragmentée (structures étatiques ou para-étatiques, mutuelles et forces du marché) et des tentatives de restauration par la politique dite A de recouvrement des coûts A. Certaines leçons peuvent en être tirées sur le plan de la coopération francophone. Summary From various national or international sources, this paper is an attempt to do a check up on social exclusion in French-speaking countries relatively to the health condition. In the same time it is a diagnosis about the lack of health covering and the reasons of that situation. The present state is described by testing a classification of usual different schemes existing in health systems which anywhere are split in state, mandated, mutual , corporate or free market schemes; these ones are a also a result of the cost recovery policy. Some lessons are drawn in a French cooperation point of view. 1. Introduction: un phénomène massif d’exclusion On estime que la moitié des populations sont mal couvertes ou non couvertes dans les pays les moins développés 1 . Et dans les pays dits émergents où les assurances maladie et d’accidents du travail sont plus présentes, la population garantie totalement ou partiellement d’ailleurs par une assurance maladie proprement dite ne dépasse guère les 20/25 pour cent (Gabon, Maroc, Sénégal, Madagascar), au plus les 50 pour cent (Liban, Tunisie), parfois davantage dans le seul domaine des médicaments essentiels (Algérie). La situation sanitaire dans les pays destinataires Le statut sanitaire des pays francophones se caractérise par une morbidité et une mortalité souvent plus élevées que celles rencontrées dans les pays à revenus similaires. En Afrique subsaharienne le taux de mortalité infantile dépasse de presque 50 pour cent le taux moyen constaté pour tous les pays à faibles revenus et est au moins 10 fois plus élevé que le taux observé pour les pays industrialisés. (OMS, BM, UNICEF). 2 Ce statut sanitaire est appelé en outre à se dégrader du fait de l’impact sur les 15-50 ans de l’épidémie de SIDA. Dans certains pays d’Afrique 20 à 26 pour cent de cette tranche d’âge sont touchés par l’infection qui pourrait devenir le premier facteur de mortalité avant le paludisme. Les 1 PNUD, 1997, p, 29 (période 1990-95) 2 En 1990, les taux de mortalité maternelle étaient de 31 pour 100 000 naissances d’enfants vivants dans les pays industrialisés, mais de 1030 dans les pays les moins développés; les taux de mortalité infantile étaient de 14 pour mille dans les pays industrialisés et de 103 pour mille dans les pays les moins développés en 1994; la mortalité chez les enfants de moins de 5 ans était de 18 pour mille dans les pays industrialisés et de 169 pour mille dans les pays les moins développés en 1994.Voir également: AHealth expenditures services and outcomes in Africa (basic data and cross - national comparisons, 1990-1996. David H Peters, Kami Kandola, A.Edward Elmendorf and Gnanaraj Chellaraj - Health, Nutrition and Population Series. World Bank 1999. Ce document fait une distinction entre le quartile des pays à plus bas revenus, les pays médians et le quartile des pays à revenus les plus élevés.