Introduction La dernière recommandation de bonne pratique (RBP) Afssaps-HAS 1 sur le traite- ment médicamenteux du diabète de type 2 (DT2) date de novembre 2006. Son argu- mentation reposait essentiellement sur le programme United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), considéré comme la référence incontournable. À cette époque, c’était quasiment le seul pro- gramme d’essais randomisés dans le DT2. Les objectifs préconisés dans la recom- mandation étaient les suivants : • maintenir l’HbA1c < 6,5 % (recomman- dation de grade B) ; Volume 21 N° 94 exercer la revue française de médecine générale 145 Mise au point Soins Les objectifs préconisés dans la recommandation française sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 sont-ils encore d’actualité ? Denis Pouchain 1 , Jean-Pierre Lebeau 2 , Christophe Berkhout 3 , Jean-Yves Le Reste 4 , Alain Moreau 5 , Franck Wilmart 6 sous l’égide du Conseil scientifique du Collège national des généralistes enseignants exercer 2010;94:147-56. d.pouchain@cnge.fr Mots-clés Diabète de type 2 Recommandations Objectifs de traitement Médicaments antidiabétiques Départements de médecine générale - UFR Paris-Ouest 1 , Tours 2 , Lille 3 , Brest 4 , Lyon 5 , Paris 7 Denis Diderot 6 Conseil scientifique du CNGE : Claude Attali, Isabelle Aubin-Auger, Gérard Bourrel, Pierre-Louis Druais (président), Paul Frappé, Bernard Gay, Serge Gilberg, Caroline Huas, Laurent Letrilliart, Luc Martinez, Alain Mercier, Alain Moreau, Denis Pouchain, Vincent Renard (Vice-président), Matthieu Schuers. La recommandation Afssaps-HAS sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 (DT2) date de novembre 2006. Elle était essentiellement basée sur les résul- tats du programme UKPDS dont le niveau de preuve est faible et les résultats contro- versés. Depuis cette date, une dizaine d’essais randomisés concernant le traitement médicamenteux du DT2 ont été publiés dans de grandes revues internationales. • Il n’y a pas de preuve qu’abaisser l’HbA1c en dessous de 6,5 % prévient les compli- cations cardiovasculaires qui sont les plus fréquentes. Cette stratégie semble même avoir un rapport bénéfice/risque défavorable sauf pour les sujets jeunes obèses dont le DT2 est récent. Pour ces derniers, les données sont cependant sujettes à (pré)cautions. • Abaisser la pression artérielle systolique des patients DT2 en dessous de 130 mmHg ne procure aucun bénéfice clinique par rapport à < 140 mmHg. • L’intérêt d’une dose cardiopréventive d’aspirine est controversé, sauf chez les patients DT2 en prévention secondaire, et chez ceux à haut risque cardiovascu- laire (> 10 % à 10 ans) en prévention primaire sous réserve d’un risque hémorra- gique individuel faible. • La prise en charge multifactorielle des patients DT2 à haut risque cardiovascu- laire a fait la preuve de son efficacité en termes de morbimortalité. La recommandation française est décalée par rapport aux récentes données de la science. Il est temps de la mettre à jour afin d’optimiser la prise en charge médica- menteuse du DT2, et d’aider les médecins à améliorer le confort et la santé de leurs patients. • maintenir la pression artérielle (PA) < 130/80 mmHg (grade B) ; • prescrire de l’aspirine à dose cardiopré- ventive en cas de DT2 à haut risque car- diovasculaire (DT2 associé à au moins un autre facteur de risque CV) en préven- tion primaire (grade C). Le grade B d’une recommandation signi- fie qu’elle est basée sur des présomptions de preuve et non sur des preuves établies. Le grade C repose sur un faible niveau de preuve scientifique. Pour bien comprendre et interpréter les résultats des essais UKPDS, il faut en réévaluer les 2 principales publications : UKPDS 33 et 34. Le projet UKPDS a été conçu à la fin des années 1975, et les 2 principales études portant sur l’impact clinique de la réduc- tion de l’hyperglycémie chronique 2,3 ont été publiées en 1998. À l’époque, il n’y avait aucune preuve que les médicaments antidiabétiques diminuaient l’incidence des complications micro- et macrovascu- laires des patients atteints de DT2. D’un point de vue méthodologique, UKPDS 33 et 34 étaient des essais randomisés en ouvert, d’une durée de 10 ans, sans pla- cebo dans le groupe témoin. Les critères de jugement et les effectifs ont été modi- fiés au fil des différentes publications et le protocole initial n’a jamais été publié.