DOSAGE DES IGG ANTI-MOISISSURES ET ANTI-AVIAIRES SUR UNICAP DANS L’ALVEOLITE ALLERGIQUE EXTRINSEQUE ET L’ASPERGILLOSE BRONCHOPULMONAIRE ALLERGIQUE GILLAIN N. (*), GRAND J.-L. (**), BROUX R. (**), SACRE J.-P. (***), MINON J.-M. (*) (*) Service de Biologie Médicale,(**) Pneumologie, (***) Pédiatrie, CHR La Citadelle - 1, Boulevard du 12 ième de Ligne, 4000 LIEGE. L’UniCAP (Pharmacia) est un automate conçu pour doser par immuno-enzymo-fluorescence des IgE et des IgG spécifiques. Ces dernières sont susceptibles de remplacer la recherche des précipitines par double immunodiffusion. Pour le démontrer,nous avons réalisé des dosages d’IgG anti-aviaires et anti-moisissures chez 70 patients chez qui on suspectait une pneumopathie caractérisée par une réaction d’hypersensibilité de type III. Chez 27 patients, on retrouvait une clinique compatible avec une alvéolite allergique extrinsèque (AAE) : des taux élevés d’IgG anti-moisissures ou anti-aviaires ont permis de confirmer la maladie chez 10 d’entre eux. Pour les 17 autres patients, les tests se sont révélés négatifs, mais ils ne correspondaient pas nécessairement aux antigènes retrouvés au domicile des patients. Le choix de l’antigène est difficile pour les moisissures et la réalisation d’un large panel n’est pas possible en raison du coût des tests. Ceci confirme l’importance d’une étude préalable du milieu (réalisée à Liège par le SAMI). Les 43 autres patients étaient des asthmatiques graves, des mucoviscidosiques ou des patients souffrant d’une toux inexpliquée chez qui le diagnostic d’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) pouvait être évoqué : des IgG et des IgE anti-Aspergillus fumigatus élevés ont confirmé la maladie chez trois d’entre eux. Dans tous les cas, la concentration d’anticorps est bien corrélée avec la clinique, généralement faible lorsque le test est demandé afin d’exclure la maladie et élevée dans les cas confirmés. L’ALVÉOLITE ALLERGIQUE EXTRINSÈQUE OU PNEUMOPATHIE D’HYPERSENSIBILITÉ.  maladie inflammatoire aiguë ou chronique des alvéoles pulmonaires et de l’interstitium provoquée par l’inhalation de substances organiques (d’origine bactérienne, mycotique ou animale) ; c’est une maladie professionnelle ou causée par un environnement inadéquat.  la forme chronique aboutit souvent à une fibrose parfois irréversible : le diagnostic précoce est essentiel.  la réaction inflammatoire résulte d’un déséquilibre immuni- taire correspondant à une hypersensibilité de type III (complexes-immuns) caractérisée par la présence d’IgG spécifiques : les « précipitines ».  ce déséquilibre ne se produit que chez un faible pourcenta- ge de patients exposés.  les IgG spécifiques sont des marqueurs d’exposition et n’ont de signification que chez un patient symptomatique.  le diagnostic est essentiellement clinique, confirmé par l’imagerie médicale (scan thoracique) et le laboratoire (lavage bronchoalvéolaire avec lymphocytose élevée et rapport T4/T8 abaissé, précipitines). L'ASPERGILLUS : UNE MOISISSURE OMNIPRÉSENTE TRÈS PATHOGÈNE POUR CERTAINS PATIENTS.  les spores présentes dans l’air pénètrent naturellement dans les voies respiratoires.  suivant l’état immunitaire de l’hôte, les effets observés peuvent aller d’une simple réaction allergique (présence d’IgE anti-aspergillaire) à une infection généralisée gravissime.  le champignon colonise de façon chronique les voies aériennes de 2% des patients asthmatiques et de 10% des patients atteints de mucoviscidose. En fonction du statut immunitaire de l’hôte, cette colonisation peut entraîner des réactions d’hypersensibilité responsables des manifesta- tions cliniques de l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA). Le diagnostic est fondé sur des critères cliniques et biologiques majeurs et mineurs. Parmi les critères majeurs qui intéressent le laboratoire : une hyper- éosinophilie, des IgE totales élevées et la présence de « précipitines ».  l’aspergillus est responsable d’AAE d’origine professionnelle (fermier, malterie, fabrique de tabac...) ou domestique. LA MAISON, UN ENDROIT POLLUÉ ?  la prolifération des moisissures est un problème récent du à la crise de l’énergie : aération réduite, isolation accrue.  utilisation d’humidificateurs et de conditionnements d’air.  présence d’animaux de toutes origines et de leurs litières. LE S.A.M.I. (SERVICE D’ANALYSE DES MILIEUX INTÉRIEURS) DE LA PROVINCE DE LIÈGE. RESPONSABLE : DOCTEUR ALAIN NICOLAS. C’est un organisme, mis en place par les autorités provinciales liégeoises, qui collabore avec les cliniciens afin d’établir un lien éventuel entre les problèmes de santé du patient et une éven- tuelle source de pollution à l’intérieur de sa maison. A la demande du clinicien, les agents du SAMI vont visiter l’habitation, font l’inventaire des différents endroits contaminés par des moisissures ou autres polluants et effec- tuent des prélèvements pour identification du champignon. Un rapport est envoyé au clinicien avec une liste de directives pour l’amélioration de l’habitat. LES VALEURS DE RÉFÉRENCE : UN PROBLÈME DIFFICILE  une étude préliminaire réalisée en Suède a démontré que les concentrations d’IgG spécifiques étaient très différentes chez les patients avec et sans précipitines.  des normes de références ont été établies en Suède à partir des données observées chez 60 donneurs de sang.  les normes déterminées en Suède sont trop élevées par rap- port aux valeurs observées dans notre population (à l’excep- tion des IgG anti-Penicillium spp et anti-pigeon).  nous avons dû déterminer nos valeurs de référence à partir des valeurs d’un groupe témoin, très réduit en raison du prix élevé des tests, et des valeurs observées chez des patients.  comme limite de référence, nous avons pris la valeur du per- centile 90 de notre échantillon après élimination des valeurs nettement pathologiques.  pour certains antigènes (oiseau), le nombre de valeurs observées était très réduit. Une validation des normes de référence sur base de la clinique s’impose. Les IgG sont des marqueurs d’exposition : un taux élevé ne signifie pas maladie ! Nous avons observé quelques valeurs élevées chez nos témoins. QUELQUES EXEMPLES :  Bre. E. : âgé de 8 ans - admis aux urgences pour dyspnée d’effort et asthénie importante ; - une AAE est évoquée rapidement (antécédents familiaux, maison humide après inondation, nombreux animaux dont des oiseaux) ; - IgG anti-pigeon : 938, anti-perruche :435, anti-perroquet : 415 mg/l .  Wil. M. : âgé de 54 ans - fibrose pulmonaire évolutive ; liquide broncho-alvéolaire : lymphocytose importante ; - le patient travaille dans les égouts ; - Alternaria : 23.1, Aspergillus fumigatus : 54.1, Cladosporium herbarum : 49.5, Penicillium spp : 41.1, Stachybotrys atra : 41.4 mg/l.  Bern. H : âgé de 68 ans - Silicose reconnue (le patient a été mineur, puis a creusé des tunnels) ; - dyspnée d’effort majorée récemment, exacerbation lors du nettoyage de son pigeonnier ; - anti-pigeon : 85.9 mg/l.  Col. M.-J. : âgée de 79 ans - toux sèche, dyspnée d’effort, fibrose modérée débutante ; - possède un poulailler, mais ne présente pas d’exacerbation lors du nettoyage de ce dernier ; - Aspergillus fumigatus : 16,3 mg/l.  Voe. A. : âgée de 40 ans - asthme polyallergique, fumeuse ; - IgE totale 1.471 kUA/l, Rast anti-Aspergillus : classe 4 ; - IgG anti-Aspergillus fumigatus : 78.5 mg/l :ABPA confir- mée la patiente fume du haschich ; les IgG anti-aspergillus versicolor et penicillium sont également élevées.  Coll. G. : âgé de 18 ans - patient atteint de mucoviscidose, altération des paramètres fonctionnels respiratoires ; - IgE totales : 317 kUA/l, Rast anti-Aspergillus : classe 3 ; - IgG anti-Aspergillus fumigatus : 15 mg/l. REMERCIEMENTS : A Mesdames J.Vanherque et F. Detroz, à Monsieur P. Delorme A la firme Pharmacia. 04.7254 P Y M EN FONCTION DE L’ENVIRONNEMENT DU PATIENT, ON A DÉTERMINÉ LES IGG ANTI- :  Aspergillus fumigatus, Penicillium spp, Cladosporium cladosporoides : omniprésentes, ces moisissures sont retrouvées dans presque toutes les maisons contaminées.  Aspergillus versicolor, Alternaria alternata (tenuis) : omniprésentes, dans les chambres à coucher.  Cladosporium herbarum : moisissure d’extérieur, elle pénètre dans les maisons en été.  Stachybotrys atra : également présente dans les maisons, elle produit une toxine.  Thermoactinomyces vulgaris, micropolyspora faeni : responsables de la maladie du poumon de fermier ;elles contaminent les composts.  Aviaires : perruche, perroquet, pigeon, canari. CONCENTRATION ET DISPERSION DES IGG OBSERVÉES :  IgG élévées, valeurs très dispersées : Aspergillus fumigatus Aspergillus versicolor, Penicillium spp.  IgG modérément élevées, valeurs très dispersées : Cladosporium herbarum, Cladosporium cladosporoides, Alternaria alternata, Thermoactinomyces vulgaris Stachybotrys atra.  IgG basses et valeurs peu dispersées : les oiseaux et Micropolyspora faeni. UN MOT SUR LA TECHNIQUE : Les dosages ont été réalisés sur UniCAP 100, un appareil entièrement automatisé, à l’aide des réactifs UniCAP Specific IgG de la firme Pharmacia. L’antigène à étudier est couplé par covalence à l’ImmunoCAP : il fixe les IgG spécifiques du sérum du patient.Après lavage, l’appareil dispense des anticorps anti-IgG conjugués à de la β-galactosidase.Après incubation et lavage, l’activité de l’enzyme fixé sur l’UniCAP est déterminée en mesurant la fluorescence du produit de dégradation du substrat le 4-Methylombelliféryl-β-D-galactoside. Cette fluores- cence est comparée à la fluorescence obtenue avec des concentrations connues d’IgG. 0 5 10 15 20 25 30 fréquence en % Moisissures des habitations liégeoises visitées par le S.A.M.I. Cladosporium Penicillium Aspergillus Ulocladium Stachybotrys Acremonium Chaetomium Alternaria Mucorale Autres Alternaria tenuis Aspergillus fumigatus Aspergillus versicolor Cladosporium herbarum Cladosporium cladosporoides Micropolyspora faeni Penicillium spp Stachybotrys atra Thermoactinomyces vulgaris perruche pigeon perroquet canari 3 à 25 5 à 126 5,1 à 56 1,5 à 8,9 2,5 à 33 2,8 à 37 2 à 11 2 à 12 2 à 9,1 0 à 9,5 0 à 50 0 à 56 0 à 21,5 0 à 13 0 à 4,5 0 à 39 0 à 11,5 0 à 16 0 à 6,5 0 à 14 0 à 6 0 à 3 normes suédoises (mg/l) normes proposées (mg/l) IgG anti- 5 15 25 35 45 55 65 75 85 >95 0 20 10 30 40 50 70 90 60 80 100 fréquence en % mg/l IgG anti-Thermoactinimyces vulgaris 2,5 7,5 12,5 17,5 22,5 27,5 32,5 >32,5 0 20 10 30 40 50 70 90 60 80 100 fréquence en % mg/l IgG anti-perruche 2,5 7,5 12,5 17,5 22,5 27,5 32,5 >37,5 0 20 10 30 40 50 70 90 60 80 100 fréquence en % mg/l IgG anti-Micropolyspora faeni 2,5 7,5 12,5 17,5 22,5 27,5 32,5 >32,5 0 20 10 30 40 50 70 90 60 80 100 fréquence en % mg/l IgG anti-Aspergillus fumigatus Penicillium notatum Aspergillus fumigatus Alternaria tenuis Cladosporium herbarum