Eficacia y tolerabilidad de budesonida/formoterol añadido a tiotropio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Tobias Welte 1 , Marc Miratvilles 2 , Paul Hernández 3 , Göran Eriksson 4,5 , Stefan Peterson 5 , Tomasz Polanowski 5 y Romain Kessler 6 1 Departamento de Neumología, Facultad de Medicina de Hannover, Hannover, Alemania; 2 Fundació Clínic, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, Barcelona, España; 3 Respirology Division, Department of Medicine, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canadá; 4 Departa- mento de Neumología y Alergología, Hospital Universitario, Lund, Suecia; 5 AstraZeneca Research and Development, Lund, Suecia; y 6 Departamento de Neumología, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Estrasburgo, Francia Justificación: Budesonida/formoterol y tiotropio son tratamientos de mantenimiento utilizados habitualmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Su combinación puede tener efectos be- neficiosos adicionales. Objetivos: Evaluar la eficacia y la tolerabilidad de budesonida/formote- rol añadido a tiotropio en pacientes elegibles para tratamiento inhalado combinado con corticosteroide/agonista beta-2 de acción prolongada. Métodos: En este estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos y de 12 semanas de duración, después de un período de preinclusión de 2 semanas, 660 pacientes (75% varones; media de edad, 62 años, FEV 1 matutinos, 1,1 l; 38% del valor teórico normal) mayores de 40 años, recibieron tiotropio (18 μg una vez al día) más budesonida/formo- terol (320/9 μg) (n = 329) o placebo (n = 331) dos veces al día. Mediciones y principales resultados: Se midieron el FEV 1 predosis (cri- terio primario de valoración) y posdosis, la capacidad vital forzada y la capacidad inspiratoria predosis y posdosis, y el estado de salud. Otras va- riables incluidas fueron las mediciones diarias domiciliarias (pre y posdo- sis matutinas de FEV 1 y flujo espiratorio máximo, síntomas y actividades matutinas, y uso matutino de fármacos de rescate), las exacerbaciones graves y la tolerabilidad. Durante el período de tratamiento, budesoni- da/formoterol más tiotropio mejoró significativamente el FEV 1 , en un 6% (65 ml) predosis y en un 11% posdosis (123 y 131 ml a los 5 y 60 minu- tos posdosis, respectivamente) en comparación con tiotropio solo (ambos valores P < 0,001). Todas las demás variables mejoraron significativa- mente con budesonida/formoterol más tiotropio en comparación con tiotropio solo. El número de exacerbaciones graves disminuyó en un 62% (cociente de tasas, 0,38; intervalo de confianza del 95%, 0,25-0,57; P < 0,001). Ambos tratamientos fueron bien tolerados. Conclusiones: En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cró- nica, budesonida/formoterol añadido a tiotropio produce, en compa- ración con tiotropio solo, mejorías rápidas y mantenidas de la función pulmonar, el estado de salud, los síntomas y las actividades matutinas, y disminuye las exacerbaciones graves. Ensayo clínico registrado con www.clinicaltrials.gov (NCT00496470). Palabras clave: morning activities; morning symptoms; exacerbations; tiotropium; budesonide/formoterol Los objetivos de las directrices de tratamiento de la enfermedad pul‑ monar obstructiva crónica (EPOC) son disminución de los síntomas de EPOC, mejoría tanto del estado de salud como de la tolerancia al ejercicio y reducción del riesgo futuro de exacerbaciones (1). Los broncodilatadores inhalados son fundamentales para el manejo sin‑ tomático de la EPOC (1). Las dos clases principales de broncodi‑ latadores de acción prolongada son los agonistas beta‑2 de acción prolongada (LABAs) y los antagonistas muscarínicos de acción prolongada. Estos tratamientos, solos o en combinación, tienen una serie de efectos beneiciosos como mejoría de la función pulmonar (2‑5), reducción de los síntomas (2), menor necesidad de medica‑ ción de alivio (2,5), reducción de las exacerbaciones (4,6), mayor tolerancia al ejercicio (7) y mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EPOC en comparación con placebo (3,4). En los pacientes con EPOC más grave y antecedentes de exa‑ cerbaciones, las directrices actuales recomiendan la adición de un corticosteroide inhalado (CI) a un broncodilatador de acción pro‑ longada (1,8). Los tratamientos combinados con CI/LABA, budesonida/for‑ moterol y salmeterol/luticasona mejoran la función pulmonar y los síntomas, reducen el uso de medicación de alivio y previenen las exa‑ cerbaciones en comparación con placebo o con cualquiera de las mo‑ noterapias por separado (9‑13). Además, con budesonida/formoterol se han descrito mejorías clínicamente signiicativas de la calidad de vida relacionada con la salud (9,10,14) en comparación con placebo. (Recibido en forma original el 1 de abril de 2009; aceptado en forma final el 28 de julio de 2009) El ensayo fue patrocinado por AstraZeneca (Lund, Suecia). Dirección para la correspondencia y la solicitud de separatas: Tobias Welte, M.D., Head of Respiratory Medicine, Department of Respiratory Medicine, Hannover Me- dical School, Carl-Neuberg-Strasse 1, 30625 Hannover, Germany. Correo electrónico: Welte.Tobias@MH-Hannover.DE Este artículo tiene un suplemento en Internet, accesible a partir del índice de este número en www.atsjournals.org Am Respir Crit Care Med Vol 180. pp 741-750, 2009 Publicado originalmente en prensa como DOI: 10.1164/rccm.200904-0492OC el 13 de agosto de 2009 Dirección en Internet: www.atsjournals.org COMENTARIO Conocimiento científico del tema Los datos de ensayos clínicos indican que la combinación de un corticosteroide inhalado (CI) y un agonista beta‑2 de acción prolongada (LABA) tiene efectos beneiciosos clínicos comple‑ mentarios de los obtenidos con estos tratamientos por separado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, hasta la fecha no se han realizado estudios para in‑ vestigar especíicamente los efectos terapéuticos beneiciosos de tiotropio combinado con budesonida/formoterol. Lo que aporta este estudio al tema Se ha demostrado que budesonida/formoterol añadido a tiotropio, en comparación con tiotropio solo, mejora la función pulmonar y los síntomas diurnos y nocturnos y reduce las exacerbaciones gra‑ ves en pacientes con EPOC elegibles para tratamiento combinado con CI/LABA. También se observaron mejorías signiicativas de la función pulmonar matutina, los síntomas matutinos y uso de fármacos paliativos, y de la capacidad del paciente para realizar sus actividades matutinas. Este estudio destaca, por tanto, el uso de un método de tratamiento triple con budesonida/formoterol añadido a tiotropio en pacientes con EPOC.