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A clinico- pathological study of 20 cases and detection of Mycobacterium tuberculosis DNA in skin lesions by polimerasa chain reaction. Am J Dermatophathol 1995; 17: 350-356. Coma asociado a tratamiento con omeprazol Sr. Director: El omeprazol reduce la secreción aci- da gástrica al inhibir específicamente la bomba de protones. La incidencia de efectos adversos con omeprazol es baja y afecta generalmente al tracto gastrointes- tinal, siempre de modo transitorio, sin que sea necesario reducir las dosis. Algu- nos pacientes se quejan de entumecimien- to, cefalea y apatía y en ningún caso pre- sentan gravedad. A veces puede producirse una elevación transitoria e insignificante de los niveles séricos de ala- nina y aspartato transaminasas (1). Citas bibliográficas aisladas refieren afectación importante de conciencia (2-4). Se relata aquí un caso en el que la administración de omeprazol se asoció a la aparición de una afectación neurológica grave. Un varón de 81 años fue ingresado en nuestro hospital por hemorragia digesti- va superior autolimitada con una Hb de 7,3 g/dl. La endoscopia digestiva demos- tró la existencia de una esofagitis de reflujo. Como antecedentes se citaban: la existencia de una úlcera duodenal con un episodio de sangrado 4 años antes que precisó transfusiones, buena cali- dad de vida con signos de predemencia, consumo moderado de alcohol hasta unos años antes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica con grado funcional I. Infarto agudo de miocardio 7 años atrás. La exploración clínica y las prue- bas complementarias iniciales no revela- ron afectación orgánico-sistémica. El enfermo fue tratado con omepra- zoi intravenoso a dosis de 20 mg, 3 veces al día. Ya a las pocas horas de su admi- nistración empezó a mostrar desorien- tación, al día siguiente estaba estuporo- so y 24 horas después se encontraba en un coma tipo. Las constantes vitales TA, pulso, temperatura y diuresis eran normales. Neurológicamente no había focalidad, observándose la presencia de hipotonía y miocionias generalizadas. El índice de protrombina era de 65% y las proteínas totales de 6,4 g/l con 2,3 g/l de globulinas. El TAC craneal evidenció signos de atrofia cerebral. Se retiró ei único fármaco que se administraba, el omeprazol, siendo sus- tituido por un anti-H 2 por vía intrave- nosa. El enfermo fue mejorando pro- gresivamente hasta alcanzar el nivel de conciencia normal previo. Dada la gravedad del cuadro presen- tado y consultada la familia al respecto se decidió no realizar una prueba far- macológica con omeprazol para com- probar la respuesta. La administración de omeprazol fue seguida de un deterioro progresivo del nivel de conciencia hasta llegar al coma tipo. La ausencia de alteraciones neu- rológicas morfológicas y/o clínicas foca- les y la presencia de mioclonias hizo pensar en una causa metabólica que ante la normalidad de los parámetros medidos llevó a concluir sobre la posi- bilidad de que el único agente que el paciente recibía, el omeprazol, fuera el causante de la alteración. La asociación temporal abogaba por este mecanismo. La revisión bibliográfica del tema evidencia una publicación en la que se describe la aparición de letargia rever- sible y recurrente asociada a omeprazol (4). Otra nota clínica refiere un caso de microadenoma hipofisario con síndro- me de secreción inadecuada de adiure- tina e hiponatremia sintomática asocia- da a omeprazol (3), en una tercera se habla de una reacción catatónica con posible interacción medicamentosa (4). En el caso que se presenta no hubo en ningún momento hiponatremia, no se utilizaron otros fármacos simultánea- mente y las dosis fueron administradas por vía intravenosa. Aunque no se puede precisar aquí la patogenia concreta de la afectación bio- química del sistema nervioso causada por el omeprazol, la presencia concate- nada de otros factores tales como la edad avanzada, la predemencia, y la hepatopatía y neumopatia crónicas, podrían mediar en su desencadena- miento. Aunque la posibilidad puede ser muy remota, dada su gravedad y la reversibilidad tras la retirada del fár- maco, ésta debería de ser tenida en cuenta en situaciones clínicas similares. J. L. Escolar, F. Ruiz del Portal, C. García, J. Díaz Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario “Virgen de la Victoria”. Málaga 1. Castor A, Bidault I, Dahan R, Efthymiou MI. Side effects with Omeprazole. A sur- vey by the French ADRT regional monito- ring centres. Therapie 1993; 48: 499-74. 2. Hajela R, Cunningham GM, Kapu BM, Peacchy JE, Devenyi P. Catatonic reac- tion to Omeprazole and disulfiram in a patient with alcohol dependence. Can Med Assoc J 1990; 143: 1207. 3. Durst RY, Pipek R, Yishai L. Hyponatrer- nia caused by Omeprazole treatment. Am J Med 1994; 97: 400-401. 4. Meeuwisse EJM, Groen FC, Dees A: Let- hargy with Omeprazole 1997; 314: 481. ¿Cuándo emplear un placebo en ensayos clínicos en cáncer avanzado? Sr. Director: El mejor modo de conocer la activi- dad de un tratamiento nuevo es valo- rarlo dentro de ensayos clínicos pros- pectivos. Si la eficacia se supone, al menos, similar al tratamiento estándar, se debe comparar con éste dentro de un estudio aleatorizado. Sin embargo, si tras los ensayos preliminares se sigue dudando de su capacidad terapéutica, se puede comparar con un placebo en enfermos para quienes no hay un trata- miento realmente efectivo (1). Para que los resultados de estos ensayos sean realmente válidos es preciso evitar los sesgos por desigualdades entre los bra- zos del estudio o por el propio diseño del ensayo (2). Si el enfermo y el médico conocen en qué brazo se incluye al paciente se generan unas expectativas que pueden modificar el cumplimiento y la respuesta al tratamiento (2); de hecho, los enfermos que confían en un tratamiento, aunque sea un placebo, evolucionan mejor. Este efecto se minimiza con un enmascaramiento sim- ple ciego: administrando en el grupo control un placebo de características físicas similares al fármaco, para que el paciente desconozca si recibe o no el tratamiento (3). También se puede emplear la técnica de enmascaramiento doble ciego, de manera que ni paciente ni médico conozcan qué tratamiento se administra. No todos los ensayos se Vol. 17, N.º 6, 2000 CARTAS AL DIRECTOR 335