163 Capitolo 16 Traumi intestinali e mesenterici Viola Valentini, Grazia Loretta Buquicchio, Barbara Sessa, Margherita Trinci, Vittorio Miele SOMMARIO Semeiotica TC delle lesioni mesenteriche traumatiche 169 Conclusioni 174 Epidemiologia e meccanismo d’azione L’intestino e il suo meso rappresentano la terza sede di lesione nei traumi chiusi dell’addome, dopo il fegato e la milza. Lesioni trauma- tiche dell’intestino e del mesentere si riscontrano nel 5% dei pazienti sottoposti a laparoscopia esplorativa dopo trauma chiuso dell’addo- me. Si stima che la frequenza delle lesioni del mesentere e dell’inte- stino isolate, cioè non associate a traumi degli organi parenchimatosi, sia all’incirca tre volte maggiore. L’incidenza di questa patologia è in aumento dopo l’introduzione delle cinture di sicurezza, che comprimendo le anse contribuiscono a creare un’ansa “chiusa” in cui l’incremento di pressione endoluminale può determinare una lesione da scoppio. Inoltre, l’incidenza è significativamente maggiore nell’età pediatri- ca, in relazione all’incompleta maturazione della muscolatura della parete addominale. Le lesioni traumatiche dell’intestino e del mesentere sono di dif- ficile diagnosi clinica: infatti, i dati obiettivi e laboratoristici sono poco specifici e i sintomi di irritazione peritoneale hanno spesso presentazione tardiva o, nei traumi maggiori, vengono mascherati da ulteriori lesioni concomitanti. Tale affermazione è valida partico- larmente per le lesioni traumatiche dell’intestino tenue, il cui conte- nuto è caratterizzato da pH neutro, scarsa carica batterica e debole attività enzimatica. La sede più comune delle lesioni intestinali traumatiche è l’intesti- no tenue (70%). In particolare, sono più esposti a traumi i segmenti adiacenti a punti di fissità, anatomici o acquisiti: il digiuno prossimale vicino al legamento di Treitz, l’ileo distale a ridosso della valvola ileo- cecale, i segmenti intestinali in prossimità di briglie o aderenze. La seconda sede in ordine di frequenza è rappresentata dal colon (20%). A tale livello, i tratti in cui l’intestino è fisso (ascendente e discendente) sono esposti a lesioni di maggiore entità rispetto alle porzioni dotate di meso (trasverso e sigma), dove prevalgono le alte- razioni di tipo contusivo. Il duodeno rappresenta la localizzazione più rara della patologia intestinale traumatica (10%); le sue caratteristiche anatomiche (orga- no prevalentemente retroperitoneale, a stretto contatto con il rachi- de dorsale) giustificano la tipicità dei reperti diagnostici in caso di perforazione. La prima causa di eventi traumatici è rappresentata dai traumi della strada (70-85%), seguiti dalle aggressioni e dai traumi da precipitazione. I meccanismi patogenetici alla base delle lesioni traumatiche sono sostanzialmente tre: 1. schiacciamento, per compressione diretta del tratto gastro- intestinale tra un oggetto (volante, cintura di sicurezza) e i corpi vertebrali; 2. strappamento, da brusca decelerazione, che determina una trazione tangenziale tra una porzione intestinale fissa (punti di fissità anatomici o acquisiti) e una porzione mobile; 3. scoppio, per aumento improvviso della pressione endoaddominale. L’ansa si rompe quando la pressione endoluminale supera la tensione della parete. In molti casi, i tre meccanismi agiscono in combinazione e le lesio- ni prodotte sono il risultato del contributo relativo di ciascuno. IL RUOLO DEL RADIOLOGO Secondo le più recenti linee guida, gran parte dei pazienti con trauma addominale chiuso oggi viene gestita in maniera non operativa, anche in presenza di lesioni degli organi parenchimatosi. La gestione conservativa, tuttavia, espone potenzialmente al rischio di una diagnosi differita delle lesioni mesenterico-intestinali, con conseguente significativo aumento della morbilità e della mortalità, legato a emorragia, peritonite e sepsi. Dati i limiti della valutazione clinica, nella diagnosi della patologia traumatica dell’intestino e del mesentere l’imaging riveste un ruolo centrale. Al radiologo non si chiede soltanto di individuare i segni di lesioni mesenterico-intestinali traumatiche, ma anche di fornire un’indicazione sulla significatività clinica di tali lesioni, avendo come obiettivo la rapida identificazione delle condizioni che, richiedendo un trattamento operativo – chirurgico o angiografico – immediato, modificano la gestione del paziente traumatizzato. Tali condizioni sono essenzialmente rappresentate dalla perforazione intestinale, © 2010 Elsevier S.R.L. Tutti I Diritti Riservati. DOI: 10.1016/B978-88-214-3156-2.00016-7 u0035 u0055 o0010 o0015 o0020 s0010 p0060 p0065 p0070 p0075 p0080 p0085 p0090 p0095 p0100 p0120 p0125 p0130 b0010 c0080 C0080.indd 163 C0080.indd 163 3/23/10 4:48:37 PM 3/23/10 4:48:37 PM