75 Capitolo 7 Traumi vascolari del collo Vitaliano Buffa, Stefano Giannecchini, Vittorio Miele SOMMARIO Diagnosi radiologica 77 Lesione intimale minima e flap intimale 77 Dissezione con ematoma intramurale 77 Occlusione 77 Pseudoaneurisma 77 Rottura del vaso e fistola artero-venosa 77 Indicazioni allo screening nel paziente traumatizzato 77 Conclusioni 78 Introduzione Le lesioni vascolari del collo rappresentano un’evenienza piuttosto rara nel paziente politraumatizzato, tuttavia gravata da elevata mor- bilità e mortalità. La coesistenza di lesioni maggiormente capaci di attrarre l’attenzione del clinico in fase di iniziale valutazione diagno- stica, perché sintomatiche o ritenute più probabili, tende a masche- rare l’esistenza di tali lesioni, in parte inizialmente asintomatiche o responsabili di sintomatologia riferibile anche ad altra causa, che pos- sono quindi essere facilmente misconosciute. In passato il gold stan- dard per la diagnosi di tali lesioni vascolari era l’angiografia, che tut- tavia in relazione alla minore disponibilità e alla maggiore invasività e complessità della metodica non può essere applicata costantemente in regime di emergenza. Attualmente, in virtù della notevole accura- tezza diagnostica e della maneggevolezza d’impiego in condizioni di urgenza anche in pazienti in condizioni critiche, la tomografia com- puterizzata multistrato (TCMS) rappresenta la metodica di principale impiego in questa patologia. La lesione dei vasi del collo deve esse- re sempre sospettata quando sono presenti alcune caratteristiche di presentazione clinica, e richiede una valutazione, compito della TC, mentre eco-color-Doppler, risonanza magnetica (RM) e angiografia possono rivestire un ruolo rilevante in determinate circostanze. Epidemiologia e meccanismo d’azione L’incidenza delle lesioni vascolari traumatiche del collo nei pazienti traumatizzati è molto bassa. Le lesioni delle carotidi sono lievemente più comuni (0,14-1,1%) rispetto quelle delle arterie vertebrali (0,4- 0,53%). In funzione della gravità del trauma, l’incidenza aumenta (2,7% nei pazienti con punteggio Injury Severity Scale >16). A fron- te di un’incidenza bassa, tuttavia, la morbilità e la mortalità sono elevate. In particolare, nel caso delle lesioni carotidee la mortalità è del 17-38% mentre la morbilità è del 32-67%, mentre per le arterie vertebrali tali valori sono rispettivamente pari a 8-18% e 14-24%. La mortalità specificamente correlata alla lesione vascolare è elevata quando questa non viene trattata (25-38%) ed è dovuta principal- mente allo stroke indotto dalla riduzione improvvisa dell’apporto ematico all’encefalo. Le lesioni dei vasi del collo possono essere dovute a traumi pene- tranti o a traumi chiusi. Cause di trauma penetrante sono più comunemente i proiettili da arma da fuoco o gli oggetti acuminati, principalmente i coltelli in corso d’aggressione. Contrariamente a quanto si può pensare, il coin- volgimento delle grandi arterie non è così frequente nei traumi del collo (25% dei casi). Le lesioni da trauma penetrante sono trattate in base alla regione del collo interessata, definita secondo una classica suddivisione: zona I, dalle clavicole alla parte craniale della cricoide; zona II, dalla membrana cridoidea all’angolo mandibolare; zona III, dall’angolo mandibolare alla base cranica. L’angio-TC consente la va- lutazione di queste aree in maniera accurata, permettendo di riser- vare l’esplorazione chirurgica solo al momento terapeutico. Peraltro, l’esplorazione chirurgica delle zone I e III è piuttosto complessa ed è da sempre demandata a metodiche di imaging nel paziente stabile (figura 7.1). I meccanismi lesivi da trauma chiuso sono vari. In particolare, ven- gono riconosciute quattro modalità principali (tabella 7.1). Il tipo I è relativo a trauma diretto sul vaso ed è responsabile di danno vasale principalmente negli anziani con lesioni aterosclerotiche. Il tipo II è quello più comune e consiste nella lesione da iperestensione con extrarotazione, che rappresenta circa il 90% dei casi in cui si verifica- no danni vascolari. La frequente bilateralità di tali lesioni ha portato a pensare che il movimento di extrarotazione non sia determinan- te, mentre la maggiore incidenza nei soggetti giovani induce a rite- nere che l’allungamento dei vasi e la minore flessibilità del rachide cervicale degli anziani siano fattori protettivi. Il tipo III è la lesio- ne da trauma intraorale (per esempio, nei bambini che tengono in bocca oggetti duri come giocattoli o penne). Il tipo IV rappresenta il coinvolgimento vascolare da parte di una frattura della base cranica. Questa circostanza, non comune, è molto grave in relazione alla scar- sa accessibilità chirurgica della lesione e per la possibilità di fistole carotido-cavernose. © 2010 Elsevier S.R.L. Tutti I Diritti Riservati. DOI: 10.1016/B978-88-214-3156-2.00007-6 u0010 u0015 u0015 u0015 u0015 u0015 u0015 u0025 s0010 s0025 p0030 p0035 p0040 p0045 p0050 c0035 C0035.indd 75 C0035.indd 75 3/19/10 2:43:54 PM 3/19/10 2:43:54 PM