Nephrologe 2013 · 8:144–149 DOI 10.1007/s11560-012-0689-9 Online publiziert: 23. Januar 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 A. Kronbichler · M. Rudnicki · G. Mayer Universitätsklinik für Innere Medizin IV (Nephrologie und Hypertensiologie), Medizinische Universität Innsbruck Rituximab bei primärer FSGS und MCD im Erwachsenenalter Rituximab (RTX), ein chimärer mono- klonaler Antikörper, ist aktuell zur Thera- pie der rheumatoiden Arthritis, des Non- Hodgkin-Lymphoms und rezent auch der ANCA-assoziierten Vaskulitis (AAV) zu- gelassen. Die „Off-label“-Anwendung hat in den letzten Jahren in der Nephrologie deutlich zugenommen. So hat sich RTX unter anderem als Alternative bei der membranösen Glomerulonephritis eta- bliert, und auch bei Patienten mit Mini- mal-Change-Disease (MCD) und primä- rer fokaler segmentaler Glomeruloskle- rose (pFSGS) gibt es einzelne Fallberichte und Fallserien, die eine Wirksamkeit der Substanz zeigen. Die Therapie der MCD und der pFSGS bleibt eine Herausforderung. So ist ein Viertel der Patienten mit MCD primär steroidresistent, während von den initial steroidsensitiven Patienten nahezu 75% zumindest einen Relaps und rund 30% die Kriterien eines häufig-relapsieren- den Krankheitsverlaufs aufweisen [26]. Bei Patienten mit pFSGS sind unabhän- gig von der histologischen Subklasse et- wa 65% zumindest primär steroidsensibel. Patienten ohne Ansprechen auf Steroi- de haben eine schlechte renale Prognose mit einer über 50%igen Wahrscheinlich- keit der Progression zur Dialysepflichtig- keit [3]. Bei steroidabhängigen Patienten bzw. bei häufig-relapsierendem Krank- heitsverlauf, der bei bis zu 30% der Pa- tienten mit MCD [26] sowie pFSGS be- obachtet wird [2], führt die Langzeitste- roidtherapie zu Komorbiditäten wie redu- zierte Knochendichte, gestörte Glukose- toleranz, Hypercholesterinämie oder arte- rielle Hypertonie [18]. Bei Steroidresistenz bzw. bei der Notwendigkeit, die kumula- tive Steroiddosis zu minimieren, werden häufig „Second-line“-Immunsuppressi- va eingesetzt. Substanzen wie z. B. Cyclo- sporin A (CSA), Cyclophosphamid (CPA) oder Mycophenolat-Mofetil (MMF) wei- sen aber eine hohe therapieassoziierte To- xizität auf, und selbst mit ihnen gelingt es nicht, zufriedenstellende Remissionsraten zu erreichen [12]. RTX, ein chimärer monoklonaler Antikörper, welcher gegen CD20-tragen- de Zellen gerichtet ist, ist für die Thera- pie der rheumatoiden Arthritis (RA), des Non-Hodgkin-Lymphoms bzw. der AAV zugelassen. Zusätzlich zeigen auch Pa- tienten mit membranöser Glomerulo- nephritis [22] oder refraktärer Lupusne- phritis [27] ansprechende Remissionsra- ten. Die Depletion von B-Zellen durch die Substanz erfolgt durch mehrere Prozesse, unter anderem eine antikörperabhängige zellvermittelte Zytotoxizität, eine Phago- zytose, aber auch eine zytokinvermittelte Zytotoxizität [5]. Bei Kindern mit stero- id- und calcineurininhibitorabhängigem nephrotischen Syndrom konnte gezeigt werden, dass die Proteinurie nach 3 Mo- naten im Interventionsarm unter RTX um 70% niedriger war, die Relapsrate si- gnifikant reduziert werden konnte und die Wahrscheinlichkeit der Beendigung von Immunsuppressiva signifikant höher war [21]. Im Gegensatz dazu zeigten Kin- der mit steroidresistentem nephrotischen Syndrom, bei denen auch Calcineurin- inhibitoren keinen Effekt hatten, keinen Nutzen einer additionalen Therapie mit RTX. Zwei der wichtigsten genetischen Ursachen eines steroidresistenten neph- rotischen Syndroms im Kindesalter, na- mentlich NPHS2 und WT1, wurden in dieser Population ausgeschlossen [17]. Rituximab bei primärer FSGS und MCD im Erwachsenenalter Effektivität in Studien In . Tab. 1 und 2 sind die Charakteristika der Patienten zusammengefasst, welche in den unten beschriebenen Studien einge- schlossen wurden. Bei Patienten mit ste- roidresistenter pFSGS (alle Patienten hat- ten auch eine Vortherapie mit CSA und 7 von 8 mit MMF) und einer medianen Proteinurie von 14±4,4 g/Tag zu Thera- piebeginn konnte lediglich bei 2 der 8 in- kludierten Patienten eine Wirksamkeit von RTX (4-mal 375 mg/m 2 ) nachgewie- sen werden. Beide hatten nach einer Ver- laufszeit von 12 Monaten eine partielle Re- mission. Ein weiterer Patient zeigte eine transiente Abnahme der Proteinurie, je- doch war nach 12 Monaten die Protein- urie vergleichbar zum Ausgangswert, eine abermalige RTX-Gabe führte zu einem erneuten transienten Ansprechen. Drei der Patienten hatten nach 12 Mona- ten eine progrediente Nierenfunktions- einschränkung [8]. Eine prospektive Stu- die, welche immunsuppressivaabhängige Patienten mit MCD untersuchte, konnte hingegen eine komplette Remission bei 5 von 6 Patienten nach 12 Monaten zeigen; 1 Patient erreichte eine partielle Remission. RTX wurde in dieser Population einmalig Redaktion G. Mayer, Innsbruck H. Haller, Hannover 144 | Der Nephrologe 2 · 2013 Leitthema