232 Med Clin (Barc). 2006;126(6):232-3 135.488 Pregunta ¿Está indicado administrar gastroprotectores a los pacientes tratados con ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas? Respuesta La eficacia del AAS a dosis bajas para prevenir los episodios tromboembólicos en distintas manifestaciones de la enfer- medad cardiovascular está bien establecida 1 . En los últimos años, el número de pacientes en quienes el AAS a dosis ba- jas está indicado ha aumentado de forma importante. Sin embargo, su uso –incluso a dosis bajas– se asocia a un au- mento del riesgo de complicaciones gastrointestinales 2 . En un metaanálisis de 24 ensayos clínicos (casi 66.000 pacien- tes), el tratamiento con AAS (de 50 a 1.500 mg al día) du- rante un tiempo medio de 28 meses se asoció a un aumen- to del riesgo de hemorragia gastrointestinal de casi el doble en comparación con el grupo control con placebo o sin tra- tamiento (odds ratio [OR] = 1,68; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,51-1,88) 3 . En el subgrupo de 8 ensayos clínicos con dosis de AAS entre 50 y 162,5 mg al día (49.927 pa- cientes) también se observó un riesgo mayor: un 2,30% de los tratados con el fármaco presentó hemorragia gastroin- testinal, frente a un 1,45% en el grupo control (OR = 1,59; IC del 95%, 1,40-1,81) 3 . En una revisión sistemática de 17 estudios epidemiológicos (3 estudios de cohortes y 14 de casos y controles, de los cuales 3 eran anidados), el riesgo de presentar una complicación gastrointestinal grave (he- morragia, perforación o úlcera) asociada al uso de AAS fue superior en los estudios de casos y controles no anidados (riesgo relativo [RR] = 3,1; IC del 95%, 2,8-3,3) que en los de cohortes o en los de casos y controles anidados (RR = 2,2; IC del 95%, 2,1-2,4) 4 . Los autores atribuyeron la dife- rencia de riesgos a que en los estudios de casos y controles anidados la información se obtuvo a partir de bases de da- tos computarizadas (no de entrevistas personales), donde, entre otros factores, se puede subestimar el consumo de AAS de especialidades sin receta médica. En 5 de los estu- dios incluidos en la revisión se evaluó el efecto de diferentes dosis de AAS sobre las complicaciones gastrointestinales: en todos ellos el riesgo fue mayor con dosis de AAS superio- res a 300 mg al día, aunque con dosis inferiores el riesgo también era significativo 2,5-8 . Por otra parte, aunque en al- gún estudio se ha descrito que incluso para las dosis más bajas el riesgo de complicaciones gastrointestinales aumen- ta a medida que se incrementan las dosis (75 mg, OR = 2,3; 150 mg, OR = 3,2; 300 mg, OR = 3,9) 9 , esta relación no se ha observado en otros estudios 3,4,8,10 . Tampoco se han confirmado los datos iniciales que indicaban que los prepa- rados de AAS con recubrimiento entérico o los tamponados podían tolerarse mejor 11 . En un estudio de casos y contro- les, el RR de hemorragia gastrointestinal con dosis bajas (≤ 325 mg al día) de AAS en la formulación habitual, con recu- brimiento entérico o tamponada fue de 2,6 (IC del 95%, 1,7-4,0), 2,7 (IC del 95%, 1,3-4,3) y 3,1 (IC del 95%, 1,3- 7,6), respectivamente 7 . Los resultados del metaanálisis de los diversos ensayos clínicos y de la revisión sistemática de los estudios epidemiológicos tampoco muestran menor ries- go gastrolesivo con estas formulaciones 3,4 . En varios estudios los factores independientes asociados a un aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal en los pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) han sido la edad (especialmente a partir de los 75 años), el antecedente de hemorragia y de úlcera gastroin- testinales, el tratamiento concomitante con antiacoagulantes o glucocorticoides y la insuficiencia cardíaca 12,13 . La infor- mación disponible sobre los factores que aumentan el ries- go en los tratados con dosis bajas de AAS es más limitada. En un estudio de casos y controles, los factores indepen- dientes que aumentaron el riesgo de hemorragia gastroin- testinal en los tratados con dosis bajas de AAS (≤ 300 mg al día) fueron el antecedente de úlcera (OR = 2,1; IC del 95%, 1,0-4,1) y de hemorragia gastrointestinal (OR = 6,5; IC del 95%, 2,0-21,2), y el tratamiento concomitante con AINE (OR = 3,8; IC del 95%, 1,8-7,8). En cambio, el tratamiento concomitante con nitratos y con fármacos antisecretores, especialmente con omeprazol, se asoció a un menor riesgo (OR = 0,5; IC del 95%, 0,2-0,9, y OR = 0,4; IC del 95%, 0,2-0,9, respectivamente) 14 ; con los antagonistas de los re- ceptores H 2 de la histamina la reducción no alcanzó la sig- nificación estadística (OR = 0,5; IC del 95%, 0,2-1,2). La edad fue un factor independiente de hemorragia gastroin- testinal en los pacientes tratados con AINE, pero no fue un factor de riesgo en los tratados con AAS a dosis bajas. De he- cho, no se dispone de resultados de estudios que permitan confirmar que la edad avanzada es un factor de riesgo de gas- trolesividad con dosis bajas de AAS. Por otro lado, en los ensa- yos clínicos que han evaluado el tratamiento con otros antia- gregantes o con anticoagulantes orales añadido a dosis bajas de AAS se ha descrito un mayor número de pacientes con he- morragia gastrointestinal 15,16 . Sin embargo, el tratamiento con anticoagulantes orales, otros antiagregantes o con glucocorti- coides no se ha evaluado como factor de riesgo independiente en los pacientes tratados con dosis bajas de AAS. En un estudio de casos y controles, la infección por Helico- bacter pylori se ha identificado como un factor de riesgo in- dependiente de hemorragia digestiva en los tratados con dosis bajas de AAS (≤ 325 mg al día) 17 . La asociación era positiva cuando la infección por H. pylori se detectaba con la prueba del aliento con urea 13 C, pero no cuando se diag- nosticaba con pruebas de serología. Por otra parte, los re- sultados de un ensayo clínico indican que la frecuencia de lesiones gástricas con AAS a dosis bajas disminuye si antes de iniciar el tratamiento se diagnostica y se trata la infección por H. pylori 18 . Sin embargo, el número de pacientes inclui- dos en este estudio fue reducido (n = 32), el período de se- guimiento, corto (4 meses), y el diagnóstico de las lesiones PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN FARMACOLOGÍA CLÍNICA Gastroprotección y tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis bajas Antònia Agustí-Escasany y Antonio Vallano-Ferraz Fundació Institut Català de Farmacologia. Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. España. Correspondencia: Dra. A. Agustí-Escasany. Fundació Institut Català de Farmacologia. Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Recibido el 24-8-2005; aceptado para su publicación el 30-8-2005. Documento descargado de http://www.doyma.es el 24/02/2006. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.