114.056 Pregunta ¿En qué pacientes está indicado mantener el tratamiento anticoagulante durante el período perioperatorio? ¿Son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) un tratamiento sustitutivo eficaz para estos pacientes? Respuesta El número de pacientes que reciben tratamiento crónico con anticoagulantes orales es importante y en los últimos años ha ido aumentando. En general, el tratamiento crónico con anticoagulantes orales se considera indicado en los pa- cientes portadores de prótesis valvulares cardíacas mecáni- cas, en los pacientes con fibrilación auricular no reumática con otros factores de riesgo (antecedente de accidente vas- cular cerebral, edad avanzada, diabetes, hipertensión arte- rial) y en algunos pacientes con antecedente de tromboem- bolia venosa 1 . Cuando estos pacientes tienen que ser sometidos a una intervención quirúrgica o a un procedi- miento invasivo se plantea un dilema importante: mantener el tratamiento anticoagulante, con el riesgo de hemorragia que puede comportar, o retirarlo asumiendo un aumento del riesgo de tromboembolia. La decisión es todavía más di- fícil si se tiene en cuenta que no se han realizado ensayos clínicos sobre esta cuestión, sino que los resultados proce- den de estudios observacionales a menudo con un número reducido de pacientes. Ello también ha contribuido a que las recomendaciones de los expertos y/o de las sociedades científicas no siempre coincidan 1-4 . En una revisión, Kearon y Hirsh 1 consideran que tan sólo en los pacientes con antecedente reciente (un mes) de trom- boembolia venosa o arterial el riesgo de un nuevo episodio justifica la sustitución de los anticoagulantes orales por do- sis terapéuticas de heparina no fraccionada (HNF) por vía intravenosa durante el perioperatorio. Para el resto de los pacientes, las complicaciones hemorrágicas de la heparina durante el postoperatorio desaconsejan su uso, y recomien- dan administrar únicamente HBPM o HNF por vía subcutá- nea a dosis profilácticas después de la intervención para prevenir el riesgo de tromboembolia venosa. Sus recomen- daciones se basan en que, cuando se interrumpe el trata- miento con anticoagulantes orales, las pruebas de coagula- ción tardan, aproximadamente 4 días en alcanzar un valor de razón normalizada internacional (INR) de 1,5 –en que se puede realizar la intervención quirúrgica con cierta seguri- dad– y que cuando se reinicia el tratamiento con anticoagu- lantes orales después de la cirugía se alcanza un valor de INR de 2 en aproximadamente en 3 días 1 . Por lo tanto, si se retira el tratamiento con anticoagulantes orales 4 días antes de la intervención y se restablece lo antes posible después de la cirugía, se expone a los pacientes a un riesgo de trom- boembolia equivalente a un día sin anticoagulantes antes de la intervención y a un día después de ésta. Sin embargo, otros autores consideran que las consecuen- cias de las complicaciones hemorrágicas del tratamiento con heparina durante el postoperatorio son menos graves que las derivadas de las complicaciones tromboembólicas por el descenso del INR 5 . Se ha calculado que un 6% de los episodios recurrentes de tromboembolia venosa son mortales y dejan secuelas permanentes en un 2% de los pacientes 1 . Sin embargo, las consecuencias de las trombo- embolias arteriales son todavía más graves: un 20% de los episodios son mortales y un 40% dejan incapacidades per- manentes. Por otro lado, un 3% de los episodios de hemo- rragia mayor durante el postoperatorio son mortales, el resto se recupera sin secuelas, aunque un 50% requiere una reintervención 1 . Por lo tanto, consideran que el riesgo de tromboembolia de los pacientes portadores de prótesis me- cánicas cardíacas, especialmente cuando se hallan en posi- ción mitral o en posición aórtica y se acompañan de antece- dentes de tromboembolia, de fibrilación auricular y/o insuficiencia cardíaca, justifica la retirada de los anticoagu- lantes orales y el tratamiento sustitutivo con heparina a do- sis terapéuticas de 3 a 5 días durante el perioperatorio 3-5 . Estos autores basan sus recomendaciones en los resultados de estudios como el de Katholi et al 6 , que describieron 2 episodios de tromboembolia mortales en 10 pacientes con prótesis mecánicas mitrales a los que se retiró el tratamien- to anticoagulante durante el perioperatorio de intervencio- nes no cardíacas, o el de Caliendo et al 7 , que en una cohor- te prospectiva de 40 pacientes describieron 5 episodios de tromboembolia (33%) en 15 intervenciones en las que se habían retirado los anticoagulantes orales durante el peri- operatorio y no se había administrado heparina en 4 de las 5 intervenciones. En cambio, los resultados de distintos es- tudios observacionales indican que en el perioperatorio de los pacientes con prótesis mecánicas en posición aórtica, sin otros factores de riesgo, el tratamiento con anticoagulan- tes se puede retirar sin que aumente el riesgo de trombo- embolia 6,8,9 . Por lo tanto, algunos autores consideran que en estos pacientes la administración de heparina sustitutiva a dosis terapéuticas durante el perioperatorio de cirugía no cardíaca es opcional 3,4 . En los pacientes con fibrilación auricular no reumática o con tromboembolia venosa crónica, no se dispone de resul- tados de estudios sobre el manejo perioperatorio del trata- PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN FARMACOLOGÍA CLÍNICA 45 Med Clin (Barc). 2005;125(9):353-5 353 Tratamiento anticoagulante crónico durante el período perioperatorio Antònia Agustí a y Pilar Tornos b a Fundació Institut Català de Farmacologia. Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. b Servicio de Cardiología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España. Correspondencia: Dra. A. Agustí. Fundació Institut Català de Farmacologia. Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Vall d’Hebron. P.º Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico: ag@icf.uab.es Recibido el 14-4-2005; aceptado para su publicación el 19-5-2005. Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/10/2005. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.