592 Med Clin (Barc) 2004;122(15):592-4 42 69.269 Pregunta ¿Cuál es la eficacia y seguridad del ácido acetilsalicílico (AAS) para la prevención primaria del infarto de miocardio (IAM)? ¿En qué pacientes podría estar indicado su uso? Respuesta El beneficio del tratamiento con AAS para prevenir la apari- ción de un nuevo acontecimiento cardiovascular en los pa- cientes que ya han presentado uno antes está bien estable- cido 1,2 . Sin embargo, su uso en los pacientes con factores de riesgo pero sin enfermedad cardiovascular manifiesta –prevención primaria– viene siendo motivo de controversia en los últimos años 3 . Los resultados de 2 ensayos clínicos iniciales, uno en médicos británicos y otro en médicos nor- teamericanos, no fueron coincidentes 4,5 . En el primero, el tratamiento con AAS no redujo ninguno de los aconteci- mientos cardiovasculares evaluados y aumentó la incidencia de úlcera péptica (tabla 1). En el segundo, con un número muy superior de pacientes incluidos, el tratamiento con AAS no redujo la mortalidad cardiovascular pero sí el riesgo de IAM y se asoció a un aumento estadísticamente no signifi- cativo de riesgo de ictus hemorrágico y de úlcera péptica (tabla 1). Más recientemente se han publicado los resultados de otros 3 ensayos clínicos en los que la dosis administrada de AAS ha sido menor (tabla 1) 6-8 . En los 3 estudios el tratamiento con AAS ha reducido la incidencia de una variable principal compuesta por distintos acontecimientos cardiovasculares, sobre todo como consecuencia de una reducción estadísti- camente significativa de la incidencia de IAM en 2 de los ensayos clínicos y de la mortalidad cardiovascular en el ter- cero (tabla 1). Por otro lado, el tratamiento con AAS tam- bién se ha asociado con un incremento del riesgo de ictus hemorrágico en uno de los estudios 6 y con un aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal en los 3 estudios, aun- que para esta última variable las diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas en ninguno de ellos (tabla 1). Los resultados de un metaanálisis que agrupa los datos de los 5 ensayos clínicos publicados, que incluyen a 50.000 pacientes, indican que el tratamiento con AAS reduce el riesgo de presentar la variable combinada de IAM no mortal y muerte de origen coronario (un 1,9 frente al 2,4%; riesgo relativo [RR] = 0,72; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,60-0,87) 9 . En cambio, no reduce la mortalidad total o por cualquier causa (RR = 0,93; IC del 95%, 0,84-1,02) y au- menta el riesgo de hemorragia gastrointestinal (el 1,35 fren- te al 0,86%; RR = 1,7; IC del 95%, 1,4-2,1) y el de ictus y/o hemorragia intracraneal (el 0,2 frente al 0,15%; RR = 1,4; IC del 95%, 0,9-2,0), aunque para esta última variable las diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas. En el metaanálisis, el tratamiento con AAS no redujo el ries- go de ictus global (RR = 1,02; IC del 95%, 0,85-1,23), aun- que las limitaciones de la clasificación de los subtipos de ic- tus utilizada en algunos de los ensayos clínicos no permitieron estimar un efecto independiente del AAS en el ictus isquémico 9 . Con estos resultados la U.S. Preventive Services Task Force 10 considera que, teniendo en cuenta los beneficios y los riesgos, el tratamiento con AAS sería favorable para los pacientes con un riesgo de enfermedad coronaria a los 5 años igual o superior al 3% en la escala de Framingham. Otros autores, con la misma información, consideran ade- cuada la prevención con AAS para los pacientes con un riesgo coronario anual del 1,5% o superior en la escala de Framingham, y para aquellos con un riesgo coronario anual entre el 0,7 y el 1,4% si presentan hipertensión arterial con afección de órganos diana y/o diabetes 11 . Todo ello teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes incluidos en los 5 ensayos clínicos de prevención primaria eran varones entre 50 y 60 años con los factores de riesgo que se describen en la tabla 1. Sin embargo, alrededor del 50% de los pacientes incluidos en 2 de los estudios eran mujeres 7,8 y en uno de ellos no se describen diferencias de beneficio en función del sexo 8 . Además, la proporción de pacientes entre 70 y 79 años in- cluidos en 3 de los estudios fue considerable 4,5,8 , y en el único en el que se aporta información sobre el beneficio del tratamiento con AAS en este grupo de edad, la reducción del riesgo de IAM fue similar (RR = 0,49) a la de los pacien- tes entre 60 y 69 años (RR = 0,46) 5 y superior a la de los pacientes entre 50 y 59 años (RR = 0,58). En cambio, la proporción de pacientes de 80 años o más incluidos en los estudios fue muy reducida y, si bien con la edad el benefi- cio del tratamiento con AAS puede ser superior, también puede aumentar el riesgo de hemorragia intracerebral. Por otro lado, varios autores consideran condición necesaria para el uso de AAS que la hipertensión arterial esté tratada y bien controlada 10,11 . En cambio, una comisión asesora de la Food and Drug Ad- ministration estadounidense ha votado recientemente en contra de aprobar el uso de AAS para la prevención prima- ria de la cardiopatía isquémica, entre otras razones, porque la reducción del IAM no era la variable principal de los 5 en- sayos publicados 12 . Por otro lado, las complicaciones macrovasculares son la causa de morbilidad y mortalidad más frecuente en los pa- cientes diabéticos 13 . Éstos presentan un riesgo de morbili- dad y mortalidad asociado a enfermedades cardiovascula- res claramente superior al de la población general y similar PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN FARMACOLOGÍA CLÍNICA Prevención primaria del infarto de miocardio con ácido acetilsalicílico Antònia Agustí y Eduard Diogène Fundació Institut Català de Farmacologia. Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España. Correspondencia: Dra. A. Agustí. Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Recibido el 3-2-2004; aceptado para su publicación el 16-2-2004.