CASO CLÍNICO 111 Rev Bras Hipertens vol.15(2):111-116, 2008. Editor: Celso Amodeo Diabetes mellitus, hipertensão arterial e doença renal crônica: estratégias terapêuticas e suas limitações Diabetes mellitus, hypertension and chronic kidney disease: treatment strategies and their limitations Humberto Graner Moreira 1 , Jorge Bezerra Cavalcanti Sette 1 , Luisa Carolina Borges Keiralla 1 , Silvana Gomes Alves 1 , Eduardo Pimenta 2 , Marcio de Sousa 2 , Antonio Cordeiro 2 , Oswaldo Passarelli Jr. 2 , Flávio A. O. Borelli 2 , Celso Amodeo 3 1 Médico-residente da Seção de Hipertensão Arterial e Nefrologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. 2 Médico da Seção de Hipertensão Arterial e Nefrologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. 3 Médico-chefe da Seção de Hipertensão Arterial e Nefrologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Correspondência para: Seção de Hipertensão Arterial e Nefrologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – 04012-909 – São Paulo, SP. E-mail: fborelli@uol.com.br INTRODUÇÃO A nefropatia diabética acomete de 30% a 40% dos indivíduos com diabetes mellitus (DM) tipo 1 e de 10% a 40% daqueles com DM tipo 2, representando a principal complicação microvascular do diabetes e a maior causa de insuficiência renal terminal em todo o mundo 1,2 . A instalação da nefropatia diabética representa a maior causa de morbidade e mortalidade nos subtipos 1 e 2 3 . Os marcadores clínicos da nefropatia diabética incluem o aumento progressivo da excreção de albumina urinária e a queda na taxa de filtração glomerular (TFG) que ocorre em associação ao aumento da pressão arterial, culminando com evolução de doença renal terminal (DRT) 4 . O impacto da hipertensão na nefropatia diabética, que leva às complicações microvasculares, entre elas a progressão da lesão renal, é evidente e independente de outros fatores de risco 3 . A disfunção renal relacionada ao diabetes resulta da inte- ração de diversos fatores: genéticos, ambientais, metabólicos e hemodinâmicos, que, atuando em conjunto, promovem o enfraquecimento da membrana basal glomerular, a expansão da matriz mesangial, a diminuição do número de podócitos, glomeruloesclerose e fibrose tubulointersticial. A hiperten- são arterial contribuiria aumentando a pressão hidrostática intraluminal 3 . O bom controle da pressão arterial 5,6 e glicêmico 7,8 exerce papel-chave na redução de risco e na progressão da nefropatia diabética. O presente caso tem o objetivo de ilustrar a associação entre diabetes e hipertensão arterial contribuindo na gênese da disfunção renal, as estratégias terapêuticas para essa nefropatia e suas limitações. CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO LA, 42 anos, sexo masculino, natural de São Paulo, SP, casado, consultor tributário, católico. QUEIXA PRINCIPAL Edema nas pernas havia 30 dias. HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL Paciente deu entrada no pronto-socorro do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia no dia primeiro de maio de 2008 com queixa de aumento da pressão arterial. Na ocasião apresentava pressão arterial de 190 x 110 mmHg a despeito do uso de medi- cação anti-hipertensiva há dois meses. Havia 30 dias, apresen- tara edema de membros inferiores, progressivo e ascendente, além de diminuição do volume urinário. Referia também fadiga muscular e astenia. Foi medicado com furosemida, 40 mg, duas vezes ao dia e otimizada a medicação anti-hipertensiva, besilato de anlodipino, 10 mg, uma vez ao dia e maleato de enalapril, 10 mg, duas vezes ao dia. Foi então encaminhado à Seção de Hipertensão Arterial e Nefrologia para melhor acompanhamento clínico e por apresentar níveis de creatinina sérica de 4,3 mg/dL. No dia 21 de maio de 2008, foi internado para definição diag- nóstica e conduta. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Referia urina espumosa há três anos e impotência sexual há quatro. Negava disúria, polaciúria, dispnéia, dor torácica e palpitação. ANTECEDENTES PESSOAIS Referia ser diabético há dezoito anos, sempre em tratamento irregular. Inicialmente com antidiabéticos orais seguidos de