Algies pelviennes aiguës de la femme : orientation diagnostique et conduite à tenir C Chapron A Fauconnier X Fritel JB Dubuisson R é s u m é. – La douleur pelvienne aiguë constitue une situation clinique très fréquente dans la pratique gynécologique d’urgence. Les pathologies rencontrées dans cette situation sont à la fois nombreuses et de gravité variable, certaines de ces pathologies pouvant mettre en jeu la vie des patientes ou avoir des conséquences graves sur la fertilité ultérieure. investigations coûteuses. Le diagnostic de l’affection en cause est difficile à établir par les moyens diagnostiques conventionnels, ce qui est à l’origine de la diffusion de la coelioscopie diagnostique, son utilisation sans limite peut, cependant être à l’origine d’incidents ou d’accidents. Les auteurs proposent une stratégie diagnostique basée sur une utilisation rigoureuse de l’examen clinique et des examens complémentaires non invasifs (test de prossesse, biologie standard et échographie). Le recours à la coelioscopie ne doit pas être systématique mais se justifie dans certaines situations de doute diagnostique ou dans un but thérapeutique. Introduction La douleur pelvienne aiguë (DPA) peut être définie comme une douleur des quadrants inférieurs de l’abdomen durant depuis moins de 1 mois. Cette durée est variable selon les auteurs. Certains parlent de DPAsi la douleur dure moins de 1 semaine [11] , pour d’autres moins de 1 mois [73] , moins de 6 semaines [118] , voire moins de 6 mois [59] . La distinction entre le caractère aigu ou chronique d’une douleur pelvienne est parfois difficile (épisode aigu surajouté ou douleur pelvienne cyclique). Dans notre pratique quotidienne, la distinction entre douleurs pelviennes aiguës et chroniques (DPC) se fait plutôt par le mode de consultation, les DPA étant principalement recrutées par les urgences, alors que les DPC sont vues lors d’une consultation programmée. La DPA constitue une situation extrêmement fréquente puisque, isolée ou associée à d’autres symptômes, elle constitue le motif de consultation d’urgence en gynécologie le plus fréquent [59, 111] . Dans cette situation clinique se rencontrent à la fois des affections gynécologiques et des affections non gynécologiques. De nombreux auteurs rapportent la grande difficulté à établir le diagnostic de l’affection en cause par les examens diagnostiques conventionnels (clinique, biologie et échographie) [2, 30, 52, 73] . La coelioscopie diagnostique s’est donc peu à peu imposée comme le standard du diagnostic d’une DPA [2, 25, 67] , et son Charles Chapron : Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux. Arnaud Fauconnier : Chef de clinique-assistant. Service de chirurgie gynécologique du professeur Dubuisson, clinique universitaire Baudelocque, centre hospitalier universitaire Cochin-Port-Royal, 123, boulevard de Port- Royal, 75014 Paris, France. Xavier Fritel : Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux, service de gynécologie- obstétrique du professeur Pigné, hôpital Rothschild, 33, boulevard Picpus, 75571 Paris cedex 12, France. Jean-Bernard Dubuisson : Professeur des Universités, chef du service de chirurgie gynécologique de la clinique universitaire Baudelocque, centre hospitalier universitaire Cochin-Port-Royal, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Chapron C, Fauconnier A, Fritel X et Dubuisson JB. Algies pelviennes aiguës de la femme : orientation diagnostique et conduite à tenir. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie, 162-A-15, 1998, 8 p. utilisation « intensive » est préconisée par certains auteurs [2, 14, 103] . Ce constat d’échec du diagnostic conventionnel des DPAsoulève des problèmes de deux ordres : premièrement la fréquence et les conséquences des erreurs diagnostiques, deuxièmement les risques liés à une pratique « sans limite » de la coelioscopie. La mise au point d’une démarche rationnelle d’analyse diagnostique des DPA permettrait de limiter le nombre de coelioscopies inutiles. Cette démarche repose sur une meilleure connaissance de l’épidémiologie, une meilleure compréhension de la physiopathologie des syndromes douloureux pelviens, une évaluation du rendement diagnostique des examens conventionnels et une utilisation plus judicieuse des examens complémentaires non invasifs, en particulier du diagnostic biologique de grossesse et de l’échographie par voie endovaginale. Épidémiologie des douleurs pelviennes aiguës La prévalence des affections responsables de DPAa été estimée par le recueil prospectif systématique des observations de patientes consultant aux urgences générales pour ce symptôme (tableau I). L’appendicite et les douleurs pelviennes sans cause retrouvée constituent les deux causes principales. L’infection génitale haute (IGH) est la troisième cause. L’ensemble des affections gynécologiques ne constituant finalement que 15 à 35 % des affections organiques responsables de DPA. Sous l’angle rétrospectif, la prévalence des DPA peut être estimée par la fréquence des affections diagnostiquées par coelioscopie pratiquée dans cette situation (tableau II). Cette estimation permet de mieux prendre en compte la proportion des différentes affections réellement rencontrées en consultation Tableau I. – Prévalence estimée par le recueil prospectif des observations des principales affections responsables de douleurs pelviennes aiguës [3, 112] . Diagnostic % Infection pelvienne aiguë 4,5-13,5 Grossesse extra-utérine 3,1-1,3 Complication de kyste de l’ovaire 2,8-4,1 Appendicite 23-20,6 Infection urinaire 2,7-12,0 Colique néphrétique 1,9 Douleur pelvienne d’origine non retrouvée 25,3-47,6 162-A-15 ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 162-A-15 © Elsevier, Paris