304 WMW ´ 13/14/2003 Aus der II. Medizinischen Abteilung, NO È Zentrum fu Èr Rheumatologie, Humanisklinikum Niedero Èsterreich Biologika in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis und anderer entzu Èndlicher Arthropathien Judith Sautner und BurkhardF.Leeb Schlu Èsselwo Èrter: Infliximab â ± Etanercept â ± Anakinra â ± Adalimumab â ± rheumatoide Arthritis. Keywords: Infliximab â ± Etanercept â ± Anakinra â ± Ada- limumab â ± rheumatoid arthritis. Zusammenfassung: Mit der immer umfassenderen Auf- kla Èrung der Zytokinkaskade und dem sta Èndig wachsen- den Versta Èndnis zytokinmediierter Vorga Ènge scheinen sich u Èber Modulation bzw. Blockade der Entzu Èndungs- kaskade in einigen Gebieten der Medizin wie z.B. der Sepsis, chronisch entzu Èndlichen Gelenks- oder Darm- erkrankungen bzw. bei der Autoimmunita Èt ungeahnte Therapiemo Èglichkeiten zu ero Èffnen. Die Wirksamkeit der verschiedenen Antizytokintherapien in der Behandlung chronisch entzu Èndlicher rheumati- scher Erkrankungen ist ausreichend erwiesen und steht heute auûer Frage. Die zu diesem Thema vorliegende gro- ûe Anzahl vorklinischer und klinischer Studien stellt die fundierte wissenschaftliche Basis fu Èr die bereits breite klinische Anwendung dar. Bei diesen sogenannten ¹Biolo- gikaª handelt es sich mittlerweile um vollwertige krank- heitsmodifizierende Medikamente, den klassischen Medi- kamenten gleichgestellt bzw. u Èberlegen. Die in der Rheumatologie derzeit verwendeten Substan- zen umfassen einerseits Produkte, die im Sinne einer Tu- mor-Nekrose-Faktor-a-Blockade wirken, na Èmlich einen chima Èrischen (Mensch/Maus) monoklonalen Anti-Tu- mor-Nekrose-Faktor-a-Antiko Èrper (Infliximab â ), ein re- kombinantes lo Èsliches Tumor-Nekrose-Faktor-Rezeptor- p75-Fusionsprotein (Etanercept â ), und einen vollsta Èndig humanen monoklonalen Tumor-Nekrose-Faktor-a-Anti- ko Èrper (Adalimumab â ). Auf der anderen Seite kommt ein rekombinanter humaner Interleukin 1-Rezeptorantago- nist (Anakinra â ) zum klinischen Einsatz. Bei generell gu- ter Vertra Èglichkeit za Èhlen erho Èhte Infektanfa Èlligkeit mit Exazerbationsgefahr einer latenten Tuberkulose und Lo- kalreaktionen an der Einstichstelle bei Subkutanpra Èpa- raten zu den ha Èufigsten unerwu Ènschten Nebenwirkun- gen. Im Auge zu behalten ist in diesem Zusammenhang selbstversta Èndlich eine mo Èglicherweise durch Biologika induzierte Erho Èhung der Malignominzidenz in der Lang- zeittherapie, obwohl derzeit dafu Èr keine Evidenz besteht. Der behandelnde Arzt ist aufgerufen, mit diesen sehr ¹po- tenten Werkzeugenª verantwortungsbewuût und kritisch umzugehen, zum einen weil noch zu geringe Erfahrungen u Èber die Langzeitvertra Èglichkeit dieser Substanzen vor- liegen, zum anderen weil im Sinne der immer mehr in den Vordergrund tretenden Medizino Èkonomie bei so teu- ren Medikamenten auch volkswirtschaftliche Interessen zu beru Ècksichtigen sind. Auf jeden Fall sollten Einleitung und U È berwachung dieser Therapien dem Rheumatologen vorbehalten bleiben. (Wien. Med. Wschr. 2003;153;304±308) BiologicalAgentsintheTreatment ofRheumatoidArthritis andOtherInflammatoryArthropathies Summary: The ongoing evaluation of the cytokine-cascade and the steadily growing knowledge about cytokine mediated processes seem to open striking therapeutical options in the fields of sepsis, autoimmune and chronic inflammatory joint or bowel diseases via modulation or inhibition of the cytokine-cascade. There is no doubt about the efficacy of the various anti- cytokine-treatments in the therapy of chronic inflammatory rheumatic diseases. A large number of preclinical and clini- cal studies forms the scientific basis for these almost widely established therapies. These so-called ¹biologicalsª are fully accepted as disease modifying antirheumatic drugs, equal to or even more potent than the classical substances. On the one hand, these agents are acting as tumor necrosis factor-a-blockers, like a chimeric (human/mouse) mono- clonal anti-tumor-necrosis-factor-a-antibody (Infliximab â ), a recombinant soluble tumor necrosis factor-receptor p75 fusion protein (Etanercept â ), and a fully humanized anti- tumor-necrosis-factor-a-antibody (Adalimumab â ); on the other hand a recombinant human interleukin-1 receptor an- tagonist (Anakinra â ) is used in clinical practice. Generally these drugs are very well tolerated; the most common ad- verse events are higher infection rates (including tuberculo- sis) and injection-site reactions for the subcutaneously ad- ministered agents. Of course one should be aware of the possibly elevated risk for malignancies although there is no evidence for that so far, but the observation time since lauch- ing of these drugs is considerably short. To conclude, involved physicians should use these new ¹toolsª very carefully and critically, because long-term toler- ance and safety is a matter of ongoing investigation and last but not least because of the growing importance of cost effec- tiveness when using such expensive medications. Above all initiation and monitoring of those therapies should be re- stricted to rheumatologists. Einleitung Die rheumatoide Arthritis (RA) ist charakterisiert durch eine chronische synoviale Entzu Èndung, die u Èblicherweise mehre- re ± vornehmlich kleine ± aber auch groûe Gelenke betrifft und zu einer zunehmenden Zersto Èrung des Gelenkknorpels und des gelenknahen Knochens fu Èhrt (22). Die Pathogenese dieser Multisystemerkrankung ist komplex, wobei zytokin- mediierte Vorga Ènge den Krankheitsverlauf entscheidend be- einflussen. In den beteiligten Gelenken kommt es zu einer Aktivierung von Synovialzellen und in weiterer Folge zur Produktion von proinflammatorischen und destruierenden Entzu Èndungsmediatoren. Unter den proinflammatorischen Zytokinen, wie z.B. auch Interleukin (IL)-6, IL-8, haben sich Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-a und IL-1 als Schlu Èsselzyto- kine der Entzu Èndungsreaktion bei RA herauskristallisiert (3, 15). Es konnte gezeigt werden, dass bei RA-Patienten TNF-a- Spiegel sowohl im Blut als auch in der Synovialflu Èssigkeit mit dem Grad der Krankheitsaktivita Èt direkt korrelieren (37). Schlu Èsselfunktionen von TNF-a sind in Abb. 1 darge- stellt. Derzeit kommen im klinischen Alltag als TNF-Blocker U.S. Copyright Clearance Center Code Statement: 0043-5341/2003/5313-0304 $15.00/0 Korrespondenzanschrift: Prim. Dr. Burkhard F. Leeb, II. Medizinische Abteilung, NO È Zentrum fu Èr Rheumatologie, Humanisklinikum Niedero Èsterreich, Landstraûe 18, A-2000 Stockerau. Fax:++43/2266/609619 E-mail: leeb.khstockerau@aon.at