93.224 Pregunta ¿Cuál es el mejor tratamiento para mantener una anticoagu- lación adecuada en mujeres embarazadas con prótesis val- vulares cardíacas mecánicas? Respuesta La anticoagulación a largo plazo con anticoagulantes orales (AO) derivados cumarínicos (habitualmente acenocumarol o warfarina) está recomendada para evitar las complicaciones tromboembólicas en los pacientes con prótesis valvulares cardíacas mecánicas (ratio normalizada internacional = 2,5- 3,5, excepto en las prótesis aórticas con bajo riesgo de trom- bosis) 1 . No obstante, los derivados cumarínicos se suelen desaconsejar durante el embarazo por el alto riesgo de com- plicaciones fetales. La principal anomalía detectada en el feto y el recién nacido es la embriopatía, caracterizada por hipoplasia nasal y displasia epifisaria, con una incidencia va- riable según las series (en algunas, superior al 25%) y cuyo período crítico de exposición se ha establecido entre las se- manas 6 y 12 de la gestación. Los derivados cumarínicos también se han asociado con defectos del sistema nervioso central, muerte fetal, prematuridad y hemorragia neonatal 2 . Para reducir estos riesgos fetales, se han recomendado di- versas pautas de anticoagulación, como administrar hepari- nas durante todo el embarazo, o secuenciar los AO y las he- parinas a lo largo de la gestación, evitando los AO sobre todo durante el primer trimestre y al final del embarazo. No obstante, aunque la heparina no fraccionada (HNF) se con- sidera el anticoagulante de elección y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se pueden considerar alternativas seguras para la prevención y el tratamiento de la tromboem- bolia venosa 3 , su uso para la anticoagulación en mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas es contro- vertido, ya que se ha asociado a una mayor incidencia de tromboembolia de la válvula protésica. Recientemente, en una revisión sistemática de los estudios publicados entre 1966 y 1997, Chan et al 4 han evaluado los riesgos fetales (anomalías congénitas y otras complicacio- nes) y maternos de las diversas pautas de anticoagulación en mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas mecánicas 4 . Se han incluido 28 estudios (6 de cohortes y 22 series de casos de 6 pacientes o más por estudio) con un total de 976 mujeres y 1.234 embarazos. La prevalencia de anomalías congénitas (29 embriopatías, 4 alteraciones de sistema nervioso central, 4 defectos de cierre de la cavi- dad oral y otras 4) en los recién nacidos vivos expuestos du- rante todo el embarazo a AO fue inferior a la descrita en es- tudios previos (6,4%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 4,6-8,9). Esta prevalencia disminuía al 3,4% (IC del 95%, 1,4-7,7) si los AO se sustituían por HNF por vía subcutánea durante el primer trimestre. No se detectó ningún caso cuando la sustitución se hizo antes o durante la semana 6 del embarazo y se produjeron 4 casos (11,1%; IC del 95%, 3,7-26,9) cuando la sustitución tuvo lugar después de la se- mana 6. Tampoco se detectaron casos de anomalías congé- nitas cuando se administró HNF por vía subcutánea duran- te todo el embarazo, aunque el número de embarazos evaluados con este régimen fue menor (21 frente a 792 con los AO administrados durante todo el embarazo y 230 con el régimen secuencial) 4 . El riesgo de otras complicaciones fetales (aborto, muerte fe- tal después de la semana 20 o muerte neonatal) fue similar en los casos tratados con AO durante todo el embarazo y en los que los AO se sustituyeron por HNF durante el primer trimestre o en los tratados con HNF durante todo el emba- razo 4 . Sin embargo, en otros estudios el tratamiento con AO durante todo el embarazo se ha asociado a una mayor inci- dencia de estas complicaciones fetales que cuando los AO se han sustituido por HNF durante o después de la semana 6 de embarazo (el 70 frente al 25%, riesgo relativo = 2,81; IC del 95%, 1,03-7,73) 5,6 . Cabe señalar que en dos estudios retrospectivos de pacien- tes con prótesis valvulares mecánicas tratadas con warfari- na durante todo el embarazo se observó una relación signifi- cativa entre la dosis y las complicaciones fetales (abortos o fetos muertos y malformaciones congénitas). Dosis superio- res a 5 mg al día se asociaron a un mayor número de com- plicaciones fetales (27 casos de 33 expuestos; 82%) que dosis de 5 mg o menores al día (3 casos de 38; 8%). Los dos casos de embriopatía warfarínica se produjeron en los expuestos a las dosis superiores 7,8 . Por otra parte, en 4 estudios de una misma cohorte de alre- dedor de 300 niños en edad escolar expuestos durante el embarazo a AO, se evaluó el efecto de la exposición sobre distintas variables como el desarrollo esquelético, neurológi- co, cognitivo y del comportamiento, y se compararon con los de 267 niños de 8 a 15 años no expuestos. Entre los ex- puestos durante las semanas 6 y 12 del embarazo (n = 20), dos nacieron con signos de embriopatía warfarínica y uno de ellos presentó disminución de la talla en la edad escolar. En general, en los expuestos a AO también se observó un incremento de anomalías neurológicas menores, tales como mayor dificultad para aprender a leer (odds ratio [OR] = 2,9; IC del 95%, 1,1-7,4), mayor número de niños con coe- ficiente intelectual inferior a 80 (OR = 3,1; IC del 95%, 0,8- 11,6) y mayor riesgo de presentar dos o más anomalías me- nores (riesgo relativo = 7,6; IC del 95%, 1,8-32,4). Este incremento se produjo sobre todo cuando la exposición tuvo lugar durante el segundo o tercer trimestres del embarazo (OR = 2,1; IC del 95%, 1,2-3,8) 9-12 . Por otro lado, en la revisión citada de Chan et al 4 , el riesgo de trombosis de las válvulas fue menor en el grupo tratado con AO durante todo el embarazo (3,9%; IC del 95%, 2,9-5,9) que en el que los AO se sustituyeron por HNF durante el pri- 43 Med Clin (Barc) 2003;121(19):755-6 755 Anticoagulación en mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas mecánicas Cristina Aguilera y Antonia Agustí Fundació Institut Català de Farmacologia. Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. España. Correspondencia: Dra. C. Aguilera. Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospital Universitari Vall d’Hebron. P. o Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Recibido el 10-7-2003; aceptado para su publicación el 9-10-2003. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/05/2016. 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