69 Gastroenterol Hepatol 2003;26(5):325-9 325 PROGRESOS EN GASTROENTEROLOGÍA INTRODUCCIÓN En los últimos años, la mayoría de las conferencias de consenso coinciden en recomendar como tratamiento ini- cial de la infección por Helicobacter pylori lo que cono- cemos como terapia triple: la combinación de un inhibi- dor de la bomba de protones (IBP), claritromicina y un segundo antibiótico (amoxicilina o metronidazol) admi- nistrados a dosis plenas, cada 12 h y durante 7-10 días en Europa y 10-14 días en Estados Unidos 1-3 . Sin embargo, el tratamiento de la infección por H. pylori sigue siendo un tema controvertido. Surgen nuevos interrogantes que deberán responderse y probablemente nos obligarán a modificar las recomendaciones actuales en un futuro no muy lejano. En primer lugar, el aumento progresivo de la resistencia antibiótica de H. pylori merma la eficacia de la terapia tri- ple. Así, aunque las resistencias a amoxicilina y tetracicli- na siguen siendo infrecuentes, han aumentado considera- blemente las resistencias a metronidazol y claritromicina. La presencia de resistencia a este último antibiótico es es- pecialmente relevante, ya que reduce la eficacia terapéu- tica de las pautas triples a menos del 25% 4 . Algunos es- tudios recientes en nuestro medio demuestran tasas de curación superiores al 80% con terapia triple 5 . Sin embar- go, otros estudios obtienen unas tasas de erradicación mu- cho más bajas 6-8 . En segundo lugar, el tratamiento de la infección por H. pylori debe plantearse como una «estrategia terapéutica» global. Dado que no hay ningún tratamiento que nos ase- gure el 100% de curaciones, el tratamiento inicial debe escogerse en función no sólo de su eficacia sino también de que se disponga de un tratamiento de segunda línea eficaz. Dicha eficacia no ha de verse afectada por la apa- rición de resistencias a los antibióticos tras el fracaso te- rapéutico 9 . En otras palabras, no debemos agotar todos los recursos terapéuticos en el tratamiento inicial y debe preverse una segunda opción válida tras un hipotético fra- caso. Finalmente, la mayoría de los estudios se han realizado con un número limitado de fármacos que incluye amoxi- cilina, metronidazol, tetraciclina, claritromicina, las sales de bismuto y los IBP. Se están utilizando nuevos antibió- ticos en el tratamiento de la infección por H. pylori. Entre ellos destacan las nuevas quinolonas (levofloxacino y moxifloxacino) 10,11 , la furazolidona 12-25 y los derivados de la rifampicina, en especial la rifabutina 26-29 . Cómo y dón- de introducir estos nuevos fármacos en las actuales estra- tegias terapéuticas (pautas triple o cuádruple, en el trata- miento de primera línea, de segunda línea o de rescate en pacientes multitratados, etc.) representa un nuevo interro- gante que deberá ser resuelto en un futuro. TRATAMIENTO CON PAUTA TRIPLE: SÍ, PERO ¿CUÁL? La única pauta que dispone de un tratamiento de segunda línea de eficacia comprobada y sigue manteniendo una eficacia razonablemente alta es la combinación de un IBP, claritromicina 500 mg y amoxicilina 1 g/12 h. La re- ducción de la dosis de cualquiera de los fármacos en esta combinación disminuye su eficacia terapéutica 30,31 . Las pautas que combinan IBP, claritromicina y metroni- dazol presentan una eficacia similar y, además, parecen igualmente efectivas cuando se utilizan dosis menores de claritromicina o IBP 30-32 . Sin embargo, su uso implica la frecuente aparición de cepas de H. pylori con resistencia combinada a metronidazol y claritromicina cuando el tra- tamiento fracasa, lo que afecta negativamente la eficacia de los tratamientos de segunda línea 33 . Un razonamiento similar puede aplicarse a las pautas triples que utilizan ra- nitidina-citrato de bismuto en lugar de un IBP. Aunque su eficacia inicial es similar 34 , en la actualidad hay muy po- Correspondencia: Dr. Xavier Calvet. Unitat de Malalties Digestives. Hospital de Sabadell. Institut Universitari Parc Taulí (UAB). Parc Taulí, s/n. 08208 Sabadell (Barcelona). España. Correo electrónico: xcalvet@cspt.es Recibido el 15-10-2002; aceptado para su publicación el 18-10-2002. Erradicar Helicobacter pylori . ¿Terapia triple o cuádruple?, ¿corta o larga? X. Calvet y E. Gené Unitat de Malalties Digestives. Hospital de Sabadell-Institut Universitari Parc Taulí (UAB). Sabadell (Barcelona). España. 82.611 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/05/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.