R. Manghi R. Soulignac D. Zullino UNE QUESTION SE POSE Jusqu’à la fin des années 90, les thérapeutes proposant des soins pour les personnes dépendantes aux opiacés étaient con- frontées à une population relativement jeune, à haut risque de transmission de virus VIH et d’hépatite C, et pratiquant des techniques de consommation très problématiques. Dans ce contexte, le risque d’overdose était majeur. Cependant, depuis quelques années, bien que ces problèmes existent toujours, ils ont fortement infléchi et la fonction du soin se déplace, d’une politi- que très active de réduction des risques et des méfaits, à d’autres objectifs. Parmi les priorités d’aujourd’hui, on peut citer le vieillissement de la population héroïno- mane, les problèmes de polyconsommation, en particulier la dépendance aux benzodiazépines, et la consommation compulsive d’alcool. Mais surtout, un des défis majeurs est la difficulté pour cette population de s’ins- crire dans un projet de vie qui fasse sens pour eux et qui leur permette une inté- gration dans la communauté citoyenne. Ces réalités d’aujourd’hui font émerger davantage la nécessité d’une adapta- tion de l’offre de soins plus orientée sur des approches psychothérapeutiques au service du sens et du projet de vie du patient. LES DÉBUTS L’histoire des thérapies basées sur la substitution débute dans la deuxième moitié du XX e siècle. Au début des années 60, Dole et Nyswander 1 ont fait la dé- monstration de la pertinence, de la faisabilité et de l’utilité de recourir à la mé- thadone comme produit de substitution dans le traitement de maintien des per- sonnes dépendantes des opiacés. L’utilisation de ces traitements est restée très marginale pendant plusieurs années, car le principe de la substitution se heurtait aux tenants encore majoritaires de l’abstinence comme seule voie de salut. L’ INVENTION DU CONCEPT «RÉDUCTION DES RISQUES» Au début des années 80, le développement très rapide de l’épidémie VIH a Opiates substitution programs : last chance programs or deal for life quality ? Substitution treatments have contributed to a successful policy of risk reduction. These treatments should now also include an «exis- tential» dimension. Therefore the develop- ment of a life plan for substance abuse pa- tients becomes a main concern. Therapist taking care of substance abuse pa- tients should therefore ask themselves for what purpose prescribe opiate substitution treatments instead of just answering risk re- duction issues. This shift requires us to move from a logic of emergency with immediate response to «passive» patients to a logic of crisis asking the patients active participation in their recovery process. Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 0-0 Les traitements de substitution qui ont contribué à une politi- que de réduction des risques efficace doivent actuellement également s’inscrire dans une addictologie «existentielle». Celle-ci donne une place centrale à l’élaboration d’un projet de vie pour la personne souffrant d’addiction. C’est autour de ce projet que les actes de soins vont s’inscrire. Dans cette perspective, la question du thérapeute prenant en soins des patients addicts ne va plus être seulement de prescrire un traitement de substitution, mais surtout pour quels objectifs le prescrire. Ce passage d’une réflexion visant à la survie à une réflexion de soins orientée vers la vie nous impose de pas- ser d’une logique d’urgence avec réponse immédiate pour un patient «passif» à une logique de crise demandant au patient une participation active à son processus de rétablissement. Substitution aux opiacés : programme de la dernière chance ou pari sur la qualité de vie ? réflexion 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 18 spetembre 2013 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 18 spetembre 2013 0 37387