SURAT KETERANGAN N IKAH SIRRI Yang bertanda tangan dibawah ini, Ka. Ur. Kes. Ra Desa ......... Kec. .............. Kab. .................., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seseorang dibawah ini : Nama : Umur / Tgl. Lahir : Agama : Pekerjaan : Alamat : Pada hari ini ………….. Tanggal ……………………… telah melaksanakan Akad Nikah Siri dengan seorang dibawah ini : Nama : Umur / Tgl. Lahir : Agama / Status : Pekerjaan : Alamat : Yang diwaleni oleh ………………….. bernama : ………………………………… dengan mas kawin ………………………………… dibayar kontan. Demikian harap menjadikan maklum adanya. ................, ………………….. Suami Istri Wali Ka. Ur. Kes. Ra _____________ _____________ ______________ ________________ Saksi I Saksi II _____________ _____________