FÍSTULAS ENTRE LA CIRCULACIÓN SISTEMICA Y PULMONAR. EXPOSICIÓN DE UN CASO Ll. JOANMIQUEL ISERN, J. DE GRACIA, R. ORRIOLS MARTÍNEZ, J. RUIZ MANZANO, F. MORELL BROTAD y J. MORERA PRAT. Departamento de Medicina Interna*. Ciudad Sanitaria de la Seguridad Social Valle de Hebrón. Barcelona. Introducción Las fístulas entre las arterias sistémicas y los va- sos (arteria o venas) pulmonares son raras, si excluimos los casos en que existe una patología previa o manipulación quirúrgica y las fístulas de las arterias coronarias y el ductus. Hemos en- contrado tan sólo 15 casos descritos en la literatura que, al igual que el descrito aquí presentan proble- mas de diagnóstico diferencial con la tuberculosis y la fístula arterio-venosa, ya sea pulmonar o sisté- mica. Caso clínico Paciente de 27 años, que acudió a nuestro hospital por dolor dorsal poco importante, ansiedad y sintomatologia funcional acompañante, iniciado unos ocho meses antes, coincidiendo con una situación familiar conflictiva. Recibía desde entonces tratamiento con 5 mg/dia de diacepan. Tres días antes de su ingreso había iniciado febrícula diaria de predominio vesperti- no. No referia antecedentes patológicos, traumatismos ni inter- venciones quirúrgicas. La paciente se relacionaba con una per- sona que recibía isoniacida profilácticamente al tener un fami- liar afecto de tuberculosis. * Dr. J. Tornos Solano. Recibido el día 14 de junio de 1982. La exploración sistémica mostró una paciente con hábito as- ténico en la que, como único hallazgo patológico, se descubrió un soplo continuo 3/6 en hueco supraclavicular derecho que no variaba con la posición de la cabeza ni con los cambios postura- les; se auscultaba además un soplo 2/6 expulsivo aórtico irra- diado a carótidas. La radiografía de tórax (fig. 1) mostró una ocupación del vér- tice derecho por una imagen densa, de apariencia cavilada. Las tomografias permitían descartar una eventual pérdida de sus- tancia. La analítica mostró una normalidad de parámetros rutina- rios, destacando una presión arterial de oxigeno (pC>2) de 98 mmHg. Se detectó un sedimento de orina con 10 leucocitos, xc, siendo el urocultivo positivo a E. cotí. Tras iniciar tratamien- to con cotrimoxazol, a las dosis habituales, desapareció la febrícula y se normalizó el sedimento. Los cultivos de orina pos- teriores fueron negativos. El Mantoux con 5 y 10 UI fue negati- vo. Tres baciloscopias y los respectivos cultivos en medio de Lowenstein-Jensen de tres aspirados gástricos fueron negativos. El fonomecanocardiograma y el ecocardiograma confirma- ron los hallazgos de la exploración física sin proporcionar nuevos datos al problema. El electrocardiograma fue normal. Ante la sospecha de fístula arterio-venosa (A-V) pulmonar se practicó una gammagrafia pulmonar (fig. 2), indicándose la exploración renal, con el fin de detectar macroagregados en dicho órgano (fig. 3). Tal exploración mostró una amputación del lóbulo superior del pulmón derecho, sin que se detectara ra- dioactividad renal por maeroagregados; una pequeña radioacti- vidad se interpretó como debida al radioisótopo libre, puesto que aparecía en la pelvis renal. Llegado a este punto y valorando especialmente la p02 y la Idealización del soplo continuo, se indicó el estudio angiográfi- co que, por reformas en nuestro servicio, se practicó con la co- laboración del Servicio de Radiodiagnóstico y Gabinete de He- modinámica del Hospital de Sant Pau. Las conclusiones finales fueron: a) Presiones normales, b) No existencia de salto oxi- 65 177