Dames en Heren, Dagelijks verschijnen er nieuwe medicijnen op de markt, stuk voor stuk na jarenlang gedegen onderzoek. Toch geven sommige van deze medicijnen na een aantal jaren van toe- passing in de praktijk nu en dan onverwachte bevindingen. Trastuzumab is een relatief nieuw geneesmiddel dat wordt ingezet bij de behandeling van borstkanker. Het is een monoklonaal antilichaam gericht tegen het extra- cellulaire domein van de humane epidermale-groeifactor- receptor(HER)2. Met dit nieuwe middel kunnen we het ziek- tebeloop gunstig beïnvloeden door het te geven als onder- deel van adjuvante behandeling; dit reduceert de kans op overlijden met ongeveer een derde. Ook is het te gebruiken bij de palliatieve behandeling van het gemetastaseerde mammacarcinoom. 1-4 Tegelijk met een verbeterde overleving wordt echter ook een opmerkelijk hoge incidentie gerapporteerd (25-40%) van hersenmetastasen bij patiënten die elders al metastasen van het mammacarcinoom hadden. 5 In deze klinische les bespreken wij aan de hand van een drietal ziektegeschiede- nissen de toegevoegde waarde van trastuzumab bij HER2- positieve borstkanker, de belangrijkste bijwerkingen en het mogelijke effect van deze behandeling op het ontstaan en het beloop van hersenmetastasen. Patiënt A, een thans 49-jarige vrouw, onderging op 42- jarige leeftijd een lumpectomie met okselklierdissectie van- wege een matig gedifferentieerd infiltrerend mammacar- cinoom van 1,3 cm doorsnede. De tumor was positief voor oestrogeen- en progesteronreceptoren en vertoonde over- expressie van de HER2-receptor. Een van de 7 verwijderde lymfeklieren bevatte metastasen (pT1pN1M0). Daarop kreeg patiënte naast radiotherapie van de geopereerde mamma adjuvante chemotherapie met 4 kuren doxorubicine en cy- clofosfamide. Ook kreeg zij adjuvante endocriene therapie in de vorm van een luteïniserend-hormoon-‘releasing’-hor- moon(LHRH)-agonist en tamoxifen. Na 2,5 jaar ontstonden bij haar botmetastasen, waarvoor zij achtereenvolgens radiotherapie en endocriene therapie kreeg. Bijna 2 jaar later werd ook levermetastasering vast- gesteld en begon zij met chemotherapie (docetaxel) in combinatie met trastuzumab. De tumor reageerde hier goed op. Bijna een halfjaar hierna kreeg patiënte echter een door trastuzumab geïnduceerde cardiomyopathie, waarop de behandeling met dit middel gestaakt werd. Weer enkele maanden later stelden wij naar aanleiding van hoofdpijnklachten vast dat patiënte hersenmetastasen had, waarvoor zij behandeld werd met radiotherapie op de gehele schedelinhoud en monotherapie met capecitabine. Een jaar later, na 16 kuren capecitabine, bleek er na de aanvankelijk partiële respons opnieuw progressie te zijn van de viscerale metastasen en de hersenmetastasen. Daarop kozen wij voor behandeling van de grootste hersenmeta- stase met het ‘gammaknife’, een zeer nauwkeurige en loka- le vorm van bestraling, waarmee men een hoge dosis stra- ling kan geven. Doordat de hartspierfunctie spontaan her- stelde kon patiënte het gebruik van trastuzumab hervatten; het gebruik van capecitabine werd gecontinueerd. Daarmee bleven de hersenmetastasen tot op heden stabiel en trad regressie op van de viscerale metastasen. Patiënt B, een 56-jarige vrouw, onderging op 51-jarige leef- tijd een lumpectomie met okselklierdissectie wegens een invasief ductaal carcinoom van 21 mm doorsnede (tumor- stadium: pT2pN1M0). Van de 9 onderzochte lymfeklieren bevatten er 2 tumormetastasen. De tumor was positief voor oestrogeen- en progesteronreceptoren en er was over- expressie van HER2. Patiënte kreeg radiotherapie en endocriene behandeling en als adjuvante chemotherapie 4 kuren doxorubicine en cyclofosfamide. Twee jaar later werden metastasen vastge- steld in botten, lever en mogelijk het ovarium. Na bestraling van enkele pijnlijke botmetastasen werd bij patiënte be- gonnen met behandeling met docetaxel in combinatie met trastuzumab. Bij evaluatie na 2 kuren was er progressie van de ziekte, waarop wij begonnen met tweedelijnstherapie die bestond uit vinorelbine en trastuzumab. Ruim een halfjaar later was er een aanhoudende partiële respons. Ook haar ejectiefrac- 2701 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 13 december;152(50) klinische lessen Hersenmetastasen bij het mammacarcinoom: een bijzonder beloop bij HER2-positieve tumoren K.P.G.M.Hurkens, P.S.G.J.Hupperets, G.J.M.Creemers, F.L.G.Erdkamp, K.K.van de Vijver en V.C.G.Tjan-Heijnen Maastricht Universitair Medisch Centrum, Postbus 5800, 6202 AZ Maas- tricht. Afd. Interne Geneeskunde, onderafd. Medische Oncologie: mw.drs. K.P.G.M.Hurkens, arts in opleiding tot oncoloog; hr.dr.P.S.G.J.Hupperets en mw.prof.dr.V.C.G.Tjan-Heijnen, medisch oncologen. Afd. Pathologie: hr.dr.K.K.van de Vijver, patholoog. Catharina-ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Eindhoven. Hr.dr.G.J.M.Creemers, medisch oncoloog. Maaslandziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Sittard. Hr.dr.F.L.G.Erdkamp, medisch oncoloog. Correspondentieadres: mw.prof.dr.V.C.G.Tjan-Heijnen (vcg.tjan.heijnen@mumc.nl).