Revisio ´n Tratamiento combinado de la hipertensio ´ n arterial pulmonar Combination Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension Antonio Roma ´ n Broto à y Vı ´ctor Monforte Torres Servei de Pneumologia, Hospital General Vall d’Hebron, Barcelona, Espan˜a INFORMACIO ´ N DEL ARTI ´ CULO Historia del artı ´culo: Recibido el 1 de julio de 2008 Aceptado el 18 de julio de 2008 Introduccio ´n La hipertensio ´ n arterial pulmonar (HAP) se caracteriza por alteraciones vasculares en los pulmones que provocan una obstruccio ´ n de la microcirculacio ´ n pulmonar. Este proceso se conoce como remodelacio ´n vascular pulmonar, que conlleva una progresiva elevacio ´ n de las resistencias vasculares pulmonares e insuficiencia ventricular derecha como evento final. Se han reconocido diversos mecanismos fisiopatolo ´ gicos, tales como la produccio ´n alterada de vasodilatadores y vasoconstrictores, alteraciones de los canales io ´ nicos celulares y de los mecanismos angio ´ genos, la sobreexpresio ´n del sistema transportador de serotonina y un aumento de la matriz extracelular. Ante la evidencia de esta gran complejidad, no es extran ˜o que los fa ´rmacos existentes no puedan revertir las lesiones vasculares de la enfermedad. Del mismo modo que en el tratamiento de otras muchas enfermedades se combinan distintos fa ´ rmacos, los pacientes con HAP podrı ´an beneficiarse teo ´ ricamente de un tratamiento que combinara varios de los medicamentos conoci- dos. El objetivo de un tratamiento combinado ha de ser el incremento de la eficacia, con elevada seguridad y mı ´nimas interacciones medicamentosas. Los escasos estudios realizados hasta hoy sobre el tratamiento combinado en la HAP han utilizado como objetivo principal la capacidad de esfuerzo de los pacientes y la hemodina ´mica pulmonar, tal como se habı ´a hecho en los estudios previos de los distintos fa ´ rmacos de forma individual. Con los datos disponibles de estos estudios, quedan por responder las preguntas ma ´ s importantes: de las posibles combinaciones, ¿cua ´ l es la ma ´ s eficaz?, ¿algunos subgrupos de pacientes con HAP pueden responder a una combinacio ´ n determinada?, y ¿cua ´ les son las interacciones farmacolo ´ gicas, la seguridad y el coste- eficacia de las diferentes combinaciones de fa ´ rmacos? Los fa ´ rmacos para la HAP actualmente disponibles actu ´ an por 3 vı ´as patoge ´nicas: la de las prostaciclinas, la de la endotelina y la del o ´ xido nı ´trico 1 . 1. Prostaciclinas. El epoprostenol o prostaciclina es un producto endotelial derivado del a ´ cido araquido ´ nico y tiene propiedades vasodilatadoras, antiagregantes plaquetarias y antiproliferativas a trave ´s de la vı ´a del adenosinmonofosfato cı ´clico. La prostaciclina sintetasa y los metabolitos de la prostaciclina esta ´ n reducidos o ausentes en los vasos y el suero de los pacientes con HAP. En la HAP idiopa ´ tica y en la asociada a enfermedades del tejido conectivo, el epoprostenol mejora los sı ´ntomas, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio medida por la prueba de la marcha de 6 min y la hemodina ´ mica pulmonar 2,3 . Su principal incon- veniente es la administracio ´ n por vı ´a intravenosa y los problemas derivados de ella. Este fa ´ rmaco mejora la supervivencia a largo plazo y, por todo ello, fue aprobado por las agencias reguladoras para el tratamiento de la HAP a mediados de los an ˜ os noventa. Despue ´s del epoprostenol se han desarrollado varios prostanoides para su uso en la HAP. El tratamiento con iloprost demostro ´ que, cuando se utiliza por vı ´a inhalada, mejora los sı ´ntomas, la capacidad de ejercicio, la clase funcional, la hemodina ´ mica pulmonar y la calidad de vida 4 . Tambie ´ n fue aprobado por las agencias reguladoras en 2004 para pacientes en clases funcionales III y IV de la New York Heart Association. Su principal inconveniente radica en que, dada su corta vida media, es necesario que el paciente efectu ´ e entre 6 y 9 inhalaciones al dı ´a. El treprostinil subcuta ´neo es otro ana ´logo del epoprostenol que presenta una mayor estabilidad y una vida media ma ´ s larga. Tiene un efecto, dependiente de la dosis, sobre la capacidad de ejercicio y mejora los sı ´ntomas, la calidad de vida y la hemodina ´ mica pulmonar. A diferencia de otros ensayos clı ´nicos, el ensayo fundamental sobre el treprostinil incluyo ´ a un nu ´ mero importante de pacientes en clase funcional II, por lo que la Food and Drug ARTICLE IN PRESS www.archbronconeumol.org 0300-2896/$ - see front matter & 2008 SEPAR. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.arbres.2008.07.001 à Autor para correspondencia. Correo electro ´nico: aroman@vhebron.net (A. Roma ´ n Broto). Arch Bronconeumol. 2009;45(1):36–40