J Radiol 2009;90:888-904 © 2009. Éditions Françaises de Radiologie. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés formation médicale continue le point sur… Imagerie du foie opéré I Huynh-Charlier (1), J Taboury (2), P Charlier (3), JC Vaillant (2), P Grenier (1) et O Lucidarme (1) Introduction Les lésions hépatiques, solides ou kystiques, malignes ou bénignes, peuvent requérir un traitement chirurgical, comme une hépatec- tomie partielle, une fenestration (pour les kystes) ou une thermo- ablation. L’imagerie, en particulier l’écho-Doppler et le scanner, tient une place essentielle dans la surveillance post-opératoire. La résonance magnétique (IRM) aide parfois à mieux caractériser cer- taines lésions, comme les collections post-opératoires atypiques. L’aspect du foie opéré est spécifique du type de traitement chirur- gical réalisé. Il est important que le radiologue connaisse les diffé- rentes techniques chirurgicales employées, afin de mieux analyser l’aspect post-opératoire normal et compliqué du foie. Les hépatectomies partielles 1. Définitions La chirurgie hépatique est fondée sur la segmentation du paren- chyme hépatique ; elle est dite réglée (ou typique) lorsqu’elle res- pecte les critères anatomiques, c’est-à-dire lorsqu’elle se limite à l’ensemble du parenchyme hépatique situé en aval d’un pédicule glissonien, et dite non réglée (ou atypique) lorsqu’elle laisse en place du parenchyme partiellement dévascularisé ou dépourvu de drainage biliaire (1). Le caractère réglé d’une résection hépati- que diminue le risque d’hémorragie per-opératoire et de fistule biliaire post-opératoire. C’est pourquoi les résections non réglées sont généralement de petite taille, grossièrement cunéiformes à base périphérique (wedge-resections). Une hépatectomie réglée peut être nommée selon le nombre de segments contigus qu’elle enlève (2) : l’hépatectomie droite enlè- ve les segments V à VIII, la lobectomie droite enlève les segments IV à VIII, l’hépatectomie gauche enlève les segments II à IV, la lobectomie gauche enlève les segments II et III (fig. 1) . Une résec- tion hépatique est dite mineure ou limitée si elle enlève au plus deux segments, comme par exemple une sous-segmentectomie, une segmentectomie ou une bi-segmentectomie. Elle est dite ma- jeure si elle enlève trois ou quatre segments, élargie si elle enlève cinq segments, superélargie si elle enlève six segments. 2. Données techniques générales 2.1. Bilan pré-opératoire La conduite générale des hépatectomies comprend, dans la phase pré-opératoire, une étude complète des lésions et de l’anatomie vasculaire réelle du foie. Celle-ci est au mieux réalisée par les exa- mens morphologiques : échographie pré- voire per-opératoire, scanner, IRM. En effet, l’imagerie permet de guider la résection sur la visualisation directe des structures intra-hépatiques et donc sur l’anatomie réelle, et non plus, comme dans le passé, sur des repères décrits à la surface du foie, c’est-à-dire sur une anato- mie théorique, schématique et donc relative. De plus, le scanner volumique permet d’estimer le volume de parenchyme hépati- que résiduel après chirurgie. Le volume hépatique total, le volu- me lésionnel total, le volume hépatique fonctionnel (différence entre le volume hépatique total et le volume lésionnel) ainsi que le volume hépatique restant après chirurgie peuvent être estimés à partir de l’anatomie vasculaire réelle. Le volume hépatique res- tant minimal compatible avec la survie est de l’ordre de 30 % du volume hépatique fonctionnel (ou 5 % du poids du patient) pour un foie sain (3). Il est égal ou supérieur à 50 % du volume hépati- que fonctionnel pour un foie cirrhotique : 50 % pour les patients Child A, 75 % pour les patients Child B et 82 % pour les patients Child C (2). Si le volume hépatique restant estimé est inférieur à ces limites, il sera réalisé au préalable une embolisation portale sé- lective afin d’obtenir une hypertrophie compensatrice du futur Abstract Résumé Imaging of the postsurgical liver J Radiol 2009;90:888-904 The appearance of the normal postsurgical liver and of potential complications specific to the type of liver resection performed (partial hepatectomy, cyst fenestration, RF ablation) must be well known by radiologists for early detection and treatment of postoperative compli- cations. Early postoperative imaging of the liver aims at detecting vascular, biliary and extrahepatic complications and relies mainly on Doppler US and CT. L’aspect normal du foie opéré et l’aspect des complications éventuelles, spécifiques aux divers types de résections hépatiques effectués (hépatectomies partielles, fenestrations de kystes, radio- fréquence), doivent être bien connus des radiologues, afin de dépister et prendre en charge le plus tôt possible les complications post-thérapeutiques. L’imagerie du foie en période post-opératoire précoce a pour but de dépister les complications vasculaires, biliaires et extra-hépatiques, et repose essentiellement sur l’écho-Doppler et le scanner. Key words: Liver, surgery. Liver, postoperative. Liver, iatrogeny. Radiofrequency, iatrogeny. Radiofrequency, US. Radiofrequency, CT. Mots-clés : Foie, chirurgie. Foie, post-opératoire. Foie, iatrogénie. Radiofréquence, iatrogénie. Radiofréquence, techniques d’exploration. (1) Service de Radiologie Polyvalente, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France. (2) Service de Chirurgie Digestive et Hépato-bilio-pancréatique, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France. (3) Service de Médecine Légale et d’Anatomie/Cytologie Pathologiques, CHU Raymond Poincaré, Garches, France. Correspondance : I Huynh-Charlier E-mail : isabelle.huynh@psl.aphp.fr