Piel. 2009;24(10):557-68 TERAPÉUTICA DERMATOLÓGICA Tratamiento tópico de la psoriasis Josep Manel Casanova a , Verónica Sanmartín a , Xavier Soria a , Marta Ferran b , Ramon M. Pujol b y Miquel Ribera c a Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida. España. b Servicio de Dermatología. Hospital Universitari del Mar. Barcelona. España. c Servicio de Dermatología. Hospital Universitari de Sabadell. Corporació Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España. La psoriasis es una dermatosis crónica universal, con una incidencia del 1 al 3% de la población en los países occidentales. En más del 70% de los casos se manifiesta antes de los 30 años 1 , por lo que la mayoría de los pa- cientes precisarán tratamientos prolongados. Con el fin de escoger el tratamiento más apropiado en cada caso, en la primera entrevista se recomienda evaluar con el paciente la gravedad de la psoriasis y discutir conjunta- mente las opciones terapéuticas disponibles, los resulta- dos esperables y sus inconvenientes y efectos secunda- rios, con objeto de adoptar una decisión compartida 2 . Con la finalidad de no agotar etapas precozmente, es preferible comenzar en forma de monoterapia con un solo principio activo, que se mantiene hasta conseguir el blanqueamiento o una considerable mejoría y se suspen- de de forma progresiva. Si no se consigue una mejora significativa en 1 mes, se ensaya un segundo principio activo o se realizan combinaciones entre fármacos. Para evaluar la gravedad de la psoriasis suelen utili- zarse dos índices, el PASI (Psoriasis Area Severity In- dex) 3 , que mide el grado de eritema, descamación e infil- tración cutánea en cada una de las áreas corporales, y el BSA (Body Surface Area) que se refiere al porcentaje de superficie de piel afectada. Se considera que un paciente presenta una psoriasis leve 4 cuando la superficie cutá- nea afectada es < 5% (BSA < 5) y/o el PASI es < 7, mode- rada cuando la BSA se sitúa entre el 5 y el 10% y el PASI entre 7 y 12, y grave cuando cubre más del 10% del tegu- mento y/o el PASI es > 12. Muchos expertos recomien- dan aumentar un grado cuando la psoriasis afecta áreas de la piel consideradas incapacitantes (cara, palmas y/o plantas, genitales). Junto a éstos, recientemente se ha añadido un tercer parámetro que tiene en cuenta la cali- dad de vida, el DLQI (Dermatologic Life Quality Index) 5 . Se acepta que la psoriasis leve sería tributaria de tra- tamiento tópico (alquitranes, antralina, corticoides, deri- vados de la vitamina D, retinoides tópicos, inhibidores de la calcineurina). Si el paciente es portador de placas muy hiperqueratósicas, podemos añadir una fórmula magistral que contenga un queratolítico como el ácido salicílico. Para la psoriasis moderada se puede intentar un tra- tamiento tópico intensivo al que podemos añadir foto- terapia UVB o retinoides orales (acitretino, el menos tóxico de los fármacos sistémicos disponibles, excepto para mujeres en edad fértil) o ambos (re-UVB), para pasar a otros tratamientos sistémicos si el paciente no responde. Aunque en la psoriasis grave con frecuencia se precisa fotoquimioterapia (PUVA) o fármacos sistémicos (meto- trexato, ciclosporina o biológicos), podemos escoger de entrada un tratamiento tópico al que podemos añadir o no fototerapia o retinoides orales. Antes de iniciar un tratamiento sistémico, debemos comentar con el pacien- te sus potenciales efectos secundarios 6 . El tratamiento más utilizado en la psoriasis es el tópi- co. En Gran Bretaña, donde más del 90% de los pacien- tes con psoriasis son visitados por el médico de aten- ción primaria, el 94% de los pacientes recibe tratamiento tópico y únicamente el 4% recibe tratamiento sistémico 7 . En Estados Unidos, según datos del National Ambula- tory Medical Care, en las más de 13,5 millones de visitas realizadas a pacientes con psoriasis durante el período 1990-2001, los fármacos más prescritos fueron los corti- coides tópicos, en especial el clobetasol, seguido del calcipotriol 8 . En este artículo nos proponemos revisar los trata- mientos tópicos disponibles actualmente para la psoria- sis en nuestro país. Las características principales de és- tos se detallan en la tabla I. ALQUITRANES Los alquitranes y sus derivados purificados se obtie- nen por destilación del carbón de hulla y de la madera. Están formados por más de 10.000 componentes, entre los que destacan los hidrocarburos aromáticos policícli- cos (bencenos, naftalenos, cresoles y fenoles) 9 . El alquitrán de hulla tiene efectos antiproliferativos y modula eventos inflamatorios en la psoriasis. Por su efectividad siguen siendo una buena alternativa terapéu- tica en la psoriasis. Una de sus principales ventajas es que una vez obtenido el blanqueamiento, la recidiva de las lesiones suele ser más tardía que con los corticoides y no tienen efecto rebote. Pueden usarse solos, en forma de monoterapia, com- binados con UVB o con otros fármacos tópicos o bien como coadyuvantes de tratamientos sistémicos. Se for- mulan a concentraciones entre el 1 y el 5% en diferentes vehículos según el área a tratar (tabla II), aunque no existe una estandarización en la formulación. Su princi- pal indicación es la psoriasis en placas no muy exten- sa 10 . Aplicados en cura oclusiva, son uno de los trata- mientos más efectivos para la psoriasis de palmas y Correspondencia: Dr. J.M. Casanova. Correo electrónico: jmcasanova@medicina.udl.es 556