J Radiol 2004;85:1811-1818 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2004 formation médicale continue le point sur… Cardiopathies ischémiques (perfusion myocardique et viabilité) : techniques et résultats P Croisille es maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité en France, avec en 1999, 164 900 décès soit près de 31 % de l’ensemble des décès. Un tiers d’entre eux sont liés directement à la maladie coronarienne et près de la moitié des dé- cès liés à une coronaropathie survient habituellement sans signes précurseurs (1). Au cours des deux dernières décennies, la compréhension physio- pathologique, le diagnostic et la prise en charge des patients coro- nariens ont profondément évolué grâce au développement des techniques d’angioplastie coronarienne qui permettent de traiter les lésions coronariennes « significatives », mais aussi grâce au dé- veloppement des techniques d’imagerie non-invasive permettant l’évaluation de la perfusion myocardique. À l’heure actuelle, d’une attitude initiale qui répondait à un pur réflexe « occulo-sté- notique » négligeant l’état du myocarde sous-jacent, l’attitude est désormais plus raisonnée reposant sur une stratification du risque en fonction de l’existence d’une ischémie myocardique ou non dans les populations à risque, et une prise en compte non seule- ment des lésions les plus serrées mais aussi, voire surtout, celles présentant une sténose « à risque » de rupture (2). Désormais, il est clairement établi que le pronostic coronarien ultérieur dépend plus étroitement de la profondeur et de l’étendue de l’ischémie que du nombre et de l’aspect des lésions démontrées par la coro- narographie. On peut schématiquement individualiser plusieurs situations cliniques où l’imagerie de perfusion joue dorénavant un rôle bien individualisé : 1. patients présentant une maladie co- ronarienne suspectée mais non certaine ; 2. patients présentant une maladie coronarienne déjà documentée (coronarographie) et 3. patients au décours d’un infarctus myocardique. Dans toutes ces circonstances, l’imagerie de perfusion a un rôle fondamental en apportant des informations à la fois en terme de marqueur de l’ischémie myocardique (territoires à risque de sur- venue d’une nécrose), mais aussi en identifiant les dégâts myocar- diques irréversibles (régions non viables). À l’heure actuelle, la scintigraphie myocardique de perfusion au thallium (201Tl) ou sestamibi (99mTc-MIBI) constitue la métho- de de référence en routine clinique pour l’exploration de la per- fusion myocardique. Ses limites sont bien connues (résolution spatiale limitée, artéfacts d’atténuation, irradiation) et son rôle a été clairement établi sur de larges cohortes de patients ayant défi- ni sa valeur diagnostique et pronostique dans le spectre des situa- tions cliniques de la maladie coronaire. Dans ce contexte, l’IRM de perfusion apparaît donc comme une technique alternative, en devenir qui a bénéficié au cours des quelques dernières années d’améliorations significatives qui permettent à la fois l’étude de la perfusion au cours du premier passage après injection de gado- linium, mais aussi de rechercher les lésions myocardiques irré- versibles (rehaussement tardif). Notions physiopathologiques requises 1. Relation entre la sévérité d’une sténose coronaire et la perfusion myocardique d’aval À l’état basal, la sténose d’une artère coronaire épicardique ne réduit le débit coronaire que pour une réduction relative d’envi- ron 80 % de son diamètre. Tant que la sténose est inférieure à 75- Abstract Résumé Ischemic heart disease (myocardial perfusion and viability): techniques and results J Radiol 2004;85:1811-1818 Over the last two decades, the understanding, diagnosis and treatment of patients with suspected or known coronary artery disease have made tremendous progress, in particular with the help of the development of non-invasive methodologies for assessing myocardial perfusion and viability. Clinically, nuclear medicine techniques (particularly SPECT imaging) have predominated. With the recent technical developments allowing for a combined assessment of perfusion and irreversible damage with late enhancement imaging, MRI will now play a major role in the assessment of ischemic heart disease. La compréhension physiopathologique, le diagnostic et la prise en charge des patients coronariens ont profondément évolué au cours des deux dernières décennies. Les techniques d’exploration non invasives permettant d’évaluer la perfusion et la viabilité myocar- dique ont joué dans ce contexte un rôle considérable. Aux côtés de la scintigraphie myocardique, qui constitue à l’heure actuelle la référence clinique pour l’évaluation de la perfusion, l’IRM cardiaque apparaît comme une technique dont la place dans la stratégie diagnostique n’est pas encore clairement établie, mais qui, compte tenu des récents progrès techniques va jouer un rôle « pivot », puisqu’elle permet tout à la fois une étude de la perfusion après injection de gadolinium, mais aussi une recherche des lésions myocar- diques irréversibles (rehaussement tardif), en plus d’une étude de la fonction globale et segmentaire. Key words: MR, perfusion study. Myocardium, MR. Myocardium, ischemia. Mots-clés : IRM de perfusion. Cœur, ischémie. Cœur, imagerie fonctionnelle. L Hôpital Cardiologique L. Pradel, UMR CNRS 5515 et INSERM U630 Creatis, 28, avenue Doyen Lépine, 69677 Bron Cedex. Correspondance : P Croisille E-mail : croisille@creatis.univ-lyon1.fr