PROGRESOS EN HEPATOLOGÍA 51 Gastroenterol Hepatol 2004;27(1):35-40 35 RESUMEN Desde febrero de 2002 se ha implantado en Estados Unidos una nueva regulación relacionada con la asignación de híga- dos para trasplante. Su objetivo es facilitar la política «pri- mero el más enfermo» y, de forma paralela, disminuir el im- pacto que el tiempo en lista de espera tiene sobre la asignación, anulando así el trasplante fútil. Fue necesario idear un sistema más exacto para evaluar la gravedad de la enfermedad, y así fue elegido el sistema MELD. La mayor preocupación relacionada con el sistema MELD se encuen- tra en el apartado de las llamadas excepciones 28 . Indudable- mente, el sistema MELD necesita refinarse 29 . Sin embargo, una breve revisión de su primer año de uso revela ser un sis- tema más justo, real y aplicable a diferentes grupos diagnós- ticos. La política española de asignación de órganos puede considerarse de referencia. El proceso de introducción de enfermos en lista de espera es determinado por los médicos que evalúan enfermos para trasplante siguiendo 3 preguntas clave: ¿hasta qué punto el hígado está enfermo?, ¿está el pa- ciente lo suficientemente sano para someterse a trasplante?, ¿qué es lo que el paciente quiere hacer? Sin embargo, en el proceso de asignación de órganos el tiempo en lista de espe- ra continúa ejerciendo una excesiva influencia para conse- guir un hígado independientemente de la gravedad de la en- fermedad hepática. Sería deseable disponer de un sistema donde los pacientes son clasificados por su necesidad. El sis- tema MELD puede ayudar a que el sistema de asignación de órganos sea más objetivo y más justo. INTRODUCCIÓN El mayor problema relacionado con el reparto de órganos para trasplante, tanto en España como en Estados Unidos, es la desigual relación entre el número de donantes y un número creciente de receptores que esperan para un tras- plante. A pesar de la mejora realizada en ambos países con respecto a la disponibilidad de órganos, el número de pacientes que mueren en lista de espera es cada vez ma- yor en una lista de espera que sigue creciendo. DESAFÍO ENTRE LA OFERTA Y LA DEMANDA Un intento de resolver una oferta de órganos claramente deficiente ha sido maximizar la donación. España ha sido un referente en este sentido 1 . Por desgracia, este intento tie- ne poca probabilidad de resolver el problema y debajo sub- yacen los riesgos de usar órganos añosos o de pobre cali- dad 2 . Un esfuerzo complementario podría ser restringir la demanda. En Estados Unidos la base racional para estable- cer límites ha sido ofertar órganos en función de la grave- dad de la enfermedad, de forma que los pacientes más gra- ves tendrían prioridad sobre los menos graves. Esto se ha denominado la política del «primero el más enfermo». En 1997 se establecieron en una conferencia de consenso los criterios mínimos para poder acceder a una lista de espera de trasplante hepático 3 . El criterio arbitrario para poder ac- ceder a una lista de espera venía establecido por una espe- ranza de vida igual o inferior al 90% a un año. A su vez, la cuantificación del riesgo venía determinada por un sistema gobernado por la Clasificación de Child-Turcotte-Pugh (CTP), y en esta clasificación se consideraba de riesgo a un estadio B. Inesperadamente, este «acuerdo de mínimos» no consiguió restringir la inclusión en la lista enfermos con necesidad de un trasplante más urgente, quizá por un doble motivo: la facilidad para manipular la clasificación de Child y las dificultades que este sistema tiene para clasifi- car de forma correcta a aquellos pacientes con una esperan- za de vida inferior a un 90%. Como consecuencia, un gran número de pacientes, muchos de ellos en estadio B, incre- mentaron una lista de espera cada vez mayor. Reconocimiento: Santiago Tome MD ha recibido una beca del Instituto Carlos III - Ministerio de Sanidad (BAE 02/5024). Correspondencia: Dr. S. Tome. Unidad de Hepatología. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Choupana, s/n.15705 Santiago de Compostela. La Coruña. España. Correo electrónico: santiagotomemar@yahoo.es Recibido el 16-7-2003; aceptado para su publicación el 16-7-2003. El sistema MELD y la política de asignación de órganos: lecciones tras el primer año de uso en Estados Unidos S. Tome a , R.C. Botero b y M.R. Lucey b a Unidad de Hepatología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Coruña. España. b University of Wisconsin-Madison School of Medicine. Madison. Wisconsin. EE.UU. 60.270