© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening. Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 11.08.2014 ORIGINALARTIKKEL 1024 Tidsskr Nor Legeforen nr. 10, 2010; 130: 1024–7 Originalartikkel Bør leger bidra til å utjevne sosial ulikhet i helse? 1024–7 Berit Bringedal berit.bringedal@legeforeningen.no Legeforeningens forskningsinstitutt Postboks 1152 Sentrum 0107 Oslo Kristine Bærøe Senter for vitenskapsteori Universitetet i Bergen Sammendrag Bakgrunn. Hvorvidt og hvordan helse- tjenesten kan eller skal bidra til å utjevne sosial ulikhet i helse er uavklart. Vi har undersøkt hva norske leger mener deres rolle bør være. Materiale og metode. Et representativt utvalg på 1 650 norske leger fikk i 2008 tilsendt spørreskjema om deres hen- syntaking til sosioøkonomiske forhold i pasientbehandlingen. Resultater. 1 153 (70 %) svarte. 55 % var enig i påstanden om at leger bør bidra til å utjevne helseforskjeller ved å yte ekstra hjelp til pasienter med lav sosioøkonomisk status. Samtidig oppga de fleste at de sjelden/aldri tar hensyn til sosioøkonomiske forhold, som dårlig økonomi (81 %), lav utdanning (80 %) eller arbeidsledighet (85 %). Noen oppga at de tar hensyn til dårlig nett- verk (33 %) eller særlig tyngende omsorgsansvar (43 %). På spørsmål om hvordan legene eventuelt tar hensyn, svarte 71 % at de gir råd, bruker ekstra tid (69 %) eller setter opp ny avtale (58 %). Fastleger oppga oftere enn andre leger at de tar hensyn til dårlig økonomi (31 % mot 15 %), arbeidsløshet (25 % mot 12 %) eller tyngende omsorgsbehov (54 % mot 39 %). Fortolkning. Likebehandling er en sentral verdi blant legene. Hva likebe- handling innebærer i praksis er fler- tydig, og tilsynelatende inkonsistente svar avdekker behovet for faglig og politisk klargjøring av hvilket likhets- prinsipp som bør styre legers praksis. > Se også side 1012 Det er godt dokumentert at helse og sosio- økonomisk status henger sammen (1–3). Lav sosioøkonomisk status er forbundet med dårligere helse enn høy sosioøkono- misk status når man kontrollerer for andre faktorer. Denne innsikten har fått stor oppmerk- somhet de siste årene. Faglig handler disku- sjonen om årsaker til ulikheten, og om hva som er effektive tiltak mot ulikhet. Politisk er spørsmålet hva som kan og bør gjøres. I Norge utarbeidet Helsedirektoratets ekspert- gruppe på sosiale ulikheter i helse i 2005 «Handlingsprinsipper for å takle sosial ulik- het i helse» (4), og denne dannet i sin tur grunnlag for en stortingsmelding om strate- gier for å utjevne ulikhetene (3). Forslagene i stortingsmeldingen bygger på at helsetjenestens rolle for å utjevne so- sial ulikhet i helse anses som relativt begren- set; idet man mener at de viktigste årsakene til ulikheten ikke skyldes mekanismer som helsetjenesten kan kontrollere (1–5). Fakto- rer som inntekt, utdanning, jobb, kjønn og etnisk bakgrunn – kort sagt sosioøkonomisk status – har større betydning enn helsetje- nester på fordelingen av sykelighet og døde- lighet i befolkningen. Selv om helsetjenestens rolle er liten, har den trolig en viss innflytelse på fordelingen av sykelighet og dødelighet mellom ulike sosioøkonomiske grupper. Empirisk forsk- ning om sammenhengen mellom sosioøko- nomisk status og bruk av helsetjenester, pe- ker i retning av at høyere status betyr økt bruk av helsetjenester (6, 7). Med mindre vi antar at helsetjeneste ikke har noen effekt eller har negativ effekt på helsen, kan det dermed se ut til at mønsteret i bruk av helse- tjenester forsterker den sosioøkonomiske ulikheten i helse. Loven om den inverse sammenhengen mellom behov for helsetje- neste og bruk av helsetjeneste er ikke av- kreftet (8). I et samfunnsmedisinsk perspektiv er det ukontroversielt å rette spesifikke tiltak mot spesielt utsatte pasientgrupper. Slike tiltak er etablert på bakgrunn av definerte behov, for eksempel tilbud om rusavvenning. Men at legen skulle bidra til utjevning av sosioøko- nomiske helseforskjeller gjennom særbe- handling av enkeltpasienter som tilhører en bestemt sosioøkonomisk gruppe, er ikke like ukontroversielt. Samia Hurst har argumen- tert sterkt mot at legen skal ta noen andre hensyn enn de rent medisinske, alt annet vil- le være i strid med de etablerte etiske normer om at det ikke skal gjøres forskjell på kong Salomo og Jørgen Hattemaker (9). Argu- mentet til forsvar for å ta hensyn til pasien- tens sosioøkonomiske situasjon er at ved å forholde seg nøytral bidrar man til å fremme helseulikhet mellom Salomo og Jørgen i kong Salomos favør. Derfor bør legen være særlig oppmerksom på pasientens sosioøko- nomiske situasjon for å demme opp eller kompensere for dette (10, 11). I denne undersøkelsen har vi spurt norske leger om de tar hensyn til sosioøkonomiske faktorer i møte med enkeltpasienter, hvor- dan de eventuelt gjør det og om de mener at leger bør ta slike hensyn. Materiale og metode Høsten 2008 spurte vi et representativt ut- valg av norske leger om, og eventuelt hvor- dan, legene faktisk tar – og bør ta – hensyn til sosial ulikhet i pasientbehandlingen. Ut- valget tilhører et panel av leger som ble etab- lert i 1994, og som siden er blitt komplettert to ganger for å sikre representativiteten, det såkalte Referansepanelet. Panelet sammen- liknes jevnlig med Legeforeningens med- lemsregister med hensyn til fordelingen av spesialiteter, kjønn og alder for å sikre at det er representativt. Dette ble sist gjort i 2008. Spørsmålene om legenes eventuelle ansvar for å redusere sosial ulikhet i helse utgjorde bare en mindre del av et omfattende spørre- skjema. Det ble sendt i post til 1 650 perso- ner og purret én gang. Hovedbudskap ■ Over halvparten av legene mener de bør ta hensyn til sosioøkonomiske faktorer i pasientbehandlingen ■ Flertallet av legene oppgir at de ikke tar slike hensyn ■ Hvilket likhetsbegrep som legges til grunn, kan bestemme synet på legens rolle