П С И Х И А Т Р И Я И П С И Х О Ш А Р М А К О Т Е Р А П И Я Т а м 6 N 4 -------------------- ( НОВЫЕ ИМЕНА ) --------------------- К п р о б л е м е с д в о е н н ы х п с и х о г е н н о п р о в о ц и р о в а н н ы х а ф ф е к т и в н ы х ф а з п р и р е а к т и в н о й ш и з о ф р е н и и Т .С.С юняков Н а у ч н ы й ц е н т р п с и х и ч е с к о г о з д о р о в ь я Р А М Н , Москва В в е д е н и е Понятие "реактивная шизофрения" 0.Berze, 1929) объединяет широкий круг процессуально обусловленных состояний, ассо циированных с психотравмирующими событиями. В ряде иссле дований (Д.Е.Мелехов и соавт., 1936; Г.П.Пантелеева, КЕ.Борисова, 1982; ELabhardt, 1963; N.Ritterstoll, 1978) показано, что проявле ния эндогенного процесса в подобных случаях атипичны, чаще транзиторны и не сопровождаются формированием грубых не гативных расстройств. Такая "упругость" - resilience1 (LKing и co- авт., 1998; J.Rolf, 1999) к повреждающему воздействию тяжелого психического заболевания современными авторами выделяется в качестве отличительной характеристики реактивной шизофре нии (N.Garmezy, 1991). Следует подчеркнуть, что в пределах реактивной шизофрении в современной психиатрии чаще рассматриваются психотичес кие формы эндогенного процесса, реализующиеся в экстремаль ных условиях - тюремное заключение, участие в военных дейст виях и т.д.2 (Г.В.Морозов, 1975, 1978; Ю.А.Ильинский, 1979, 1985; F.Hocking, 1965; B.Dohrenwend, B.Dohrenwend, 1969; W.Kinston, R.Rosser, 1974; B.Dohrenwend, 1975). He менее важной задачей представляется анализ соотношения между неманифестными (вялотекущими) формами шизофрении и связанными с воздействием индивидуально значимой психи ческой травмы психогениями на измененной "почве" ("псевдоне врозами дистресса" по M.Goas, 1958). Об актуальности проблемы свидетельствует уже тот факт, что доля таких "реактивных" форм от общего числа больных вялотекущей шизофренией составляет 23,9% (M.Goas. 1958). По данным отечественных авторов (Ф.Ф Детенгоф. ДЕ.Озерец- ковский, 1937; А.ЯДевинсои. 1937; А.Б.Смулевич и соавт.. 1978, 2003; Н.Ю.Колесина, 1983), явления нажитой реактивной лабиль ности при вялотекущей шизофрении сопровождаются рециди- вированием психогений, приобретающих шаблонный либо па радоксальный характер и черты, предпочтительные для эндоген но-процессуальных расстройств (нарушения мышления, самосо знания, сверхценные образования, явления негативной эффек тивности). В систематике вялотекущей шизофрении, представленной в исследованиях А.Б.Смулевича (1987, 1999, 2003), реактивная ши зофрения, будучи одним из вариантов "позитивной" шизофре нии, занимает особое положение. В отличие от других вариантов, проявляющихся аффинитетом к нозологически неспецифичес ким расстройствам "малой" психиатрии, этот вариант на всем протяжении сопряжен с явлениями "ремитирующей реактивно сти" (ЕА.Шевалев, 1937). При этом в сложной констелляции фак торов, определяющей соотношение психогенного и эндогенно го, выделяются две тенденции. Первая выражается психогенной провокацией проявлений эндогенного процесса, течение кото рого сопоставимо с картиной постреактивного развития; вторая (при течении по типу нажитой реактивной лабильности) - обо стренной уязвимостью даже к условно-патогенным воздействи ям, характеризующей стереотип развития болезни на всех ее эта пах - от латентного до резидуального. Проявления заболевания реализуются в подобных случаях чаще всего психогенно прово цированными монополярными либо сдвоенными приступами (фазами). При этом основное внимание уделяется психопатологическим образованиям в форме психогенно провоцированных депрес сивных фаз (Е.В.Пинаева, 2002; БА.Волель, 2003; Н.А.Ильина, Д.В.Иконников, 2003; А.Б.Смулевич, 2003), тогда как биполярные аффективные расстройства, представляющие собой крайнее вы ражение нажитой реактивной лабильности, до сих пор не полу чили достаточно полного освещения. Целью настоящего исследования является анализ клинических особенностей сдвоенных психогенно провоцированных фаз в картине реактивной шизофрении. М а т е р и а л , метод ы и резул ьтаты исл ед ования В связи с необходимостью решения основной задачи исследо вания - определения психопатологической характеристики сдвоенных (депрессивных и гипоманиакальных) психогенно провоцированных аффективных расстройств, формирующихся в картине реактивной шизофрении, - возникла необходимость разработки критериев отбора больных. Использование совре менных диагностических систем, опирающихся на синдромаль- ную квалификацию, не может полностью решить эту задачу. Дело в том, что "разрешающая способность" выделяемой в разделе "Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства" руб рики "Острые и транзиторные психотические расстройства" (в том числе и связанные с острым стрессом) - F23.1, ограничива ется манифестными проявлениями реактивной шизофрении. В пределах другой категории - "Биполярное аффективное расст ройство" (F31) - БАР, к которой при оценке психического состо яния на момент обследования могли бы относиться изучаемые состояния, возможность связи последних со стрессогенными со бытиями не учитывается вообще, а рамки "Расстройств адапта ции" (F43.2) позволяют классифицировать преимущественно де прессивные реакции при полном исключении маниакальных. Соответственно наиболее адекватным подходом представляет ся использование нозологической систематики, в которой реак тивная шизофрения выделяется в качестве одного из вариантов вялотекущей шизофрении, протекающей с преобладанием пози тивных симптомокомплексов, приобретающих свойства психо генно провоцированных приступов или экзацербаций эндоген ного процесса в виде сдвоенных аффективных фаз (АБ.Смуле- вич, 1987, 1989, 2003). При синдромальной оценке последних оказалось возможным в качестве дополнительного инструмента использовать критерии МКБ-10 для БАР. Критерии включения: 1. Верифицированный диагноз вялотекущей шизофрении, опирающийся на наличие облигатного признака - негативных расстройств по шизофреническому типу. 2. Соответствие состояния на момент обследования критериям МКБ-10 для биполярного аффективного расстройства (F31) - те кущего эпизода гипомании (F31. 0) или депрессии умеренной или легкой степени тяжести (F31.3). 3. Сдвоенный характер актуального аффективного расстрой ства - непременное наличие предшествующей полярной по зна ку аффективной фазы. 4. Признаки психогенной провокации аффективной фазы, как депрессивной, так и гипоманиакальной. 5. Зрелый возраст. Критерии исключения: признаки манифестной шизофре нии, органического поражения ЦНС или тяжелой соматической патологии, алкоголизм/ наркомания; юношеский или поздний возраст. Сформированная на основе приведенных критериев выборка состояла из 30 больных реактивной шизофренией (8 мужчин, 22 женщины; средний возраст 34,6±11,9 года), обратившихся в от дел по изучению пограничной психической патологии и психо соматических расстройств НЦПЗ РАМН (руководитель А.Б.Смуле- вич). Течение болезни во всех изученных случаях характеризова- ‘ В первоначальной —психологической дефиниции (R.Druss, 1995), термин "упругость" означает субъективную убежденность в абсолютной устойчивости организма к воздействию любых болезнетворных факторов. 2Такие события классифицируются по шкале Holmes-Rahe как "катастрофические".