Veinte días antes de ingresar, el paciente comenzó con do- lor en la región occipital, de inicio progresivo, y que dismi- nuyó en una semana con tratamiento con relajantes muscu- lares y antiinflamatorios no esteroides (AINE). Diez días antes de acudir al hospital, aparece fiebre de hasta 38,5°C, diaria, con escalofríos ocasionales y sudación, de predomi- nio vespertino, junto a un aumento de la cefalea occipital, que se generalizó hasta hacerse holocraneal. El paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Clínic de Bar- celona por persistencia de los síntomas. El enfermo era alérgico a las sulfamidas, fumaba 20 cigarri- llos/día, no ingería alcohol y había sido sometido a una her- niorrafia inguinal izquierda en el período neonatal. No refe- ría haber viajado en los dos últimos años ni tenía factores de riesgo para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La exploración física puso de manifiesto una presión arterial (PA) de 140/70 mmHg, frecuencia cardíaca de 110 lat/min, temperatura axilar de 38,4 °C y frecuencia respirat oria de 20 respiraciones/min. El estado general estaba conservado y no se palpaban adenopatías. Había un soplo sistólico I- II/VI en foco mitral. La exploración del aparato respiratorio, sistema nervioso y del abdomen era normal. La movilización de la columna cervical no era dolorosa. En los análisis practicados destacaba: velocidad de sedi- mentación globular (VSG) 117 mm/hora, hematíes 3,7 × 10 12 /l, hemoglobina 11 g/l, hematócrito 0,36 l/l, VCM 92 fl, HCM 29 pg, leucocitos 16 × 10 9 /l (S78, NS2, E1, L13, M6%), plaquetas 639 × 10 9 /l, índice de protombina 97%, glucemia 105 mg/dl (5,8 mmol/l), BUN 17 mg/dl (2,8 mmol/l), creatinina 0,8 mg/dl (71 μmol/l), sodio 139 mmol/l, potasio 4,6 mmol/l, calcio 8,8 mg/dl (2,2 mmol/l), sideremia 90 μg/dl (16 μmol/l), ASAT 67 U/l, ALAT 77 U/l, lactatodes- hidrogenasa (LDH) 288 U/l (n: 250-450), gammaglutamil- transpeptidasa 387 U/l, fosfatasa alcalina (FA) 938 U/l, bili- rrubina total 3 mg/dl (57,3 μmol/l) (D: 2,2 mg/dl), colesterol 155 mg/dl (4 mmol/l), triglicéridos 126 mg/dl (1,4 mmol/l), creatincinasa 26 U/l, proteínas totales 66 g/l (albúmina 24,5, alfa 1 4,5, alfa 2 12, beta 8,5, gammaglobulina 16,5 g/l). El sedimento de orina era normal y la proteinuria negativa. La radiografía posteroanterior de tórax y de columna cervi- cal, así como el ECG, fueron normales. Se practicaron 6 hemocultivos y un urinocultivo, que fueron negativos. Se realizó un ecocardiograma transtorácico, que evidenció una insuficiencia mitral ligera, sin imágenes de vegetaciones; las cavidades ventriculares y el tabique inter- auricular e interventricular eran normales. Se practicó una biopsia hepática que puso de manifiesto una dilatación si- nusoidal leve. Una ecografía cervical y una tomografía axial computarizada (TC) toracoabdominal fueron, así mismo, normales. La determinación de anticuerpos frente al VIH y frente al vi- rus de la hepatitis C (VHC), así como la determinación del Hb s Ag, fueron negativas. Las serologías frente a Coxiella burnetti, Salmonella typhi, Rickettsia conorii, Borrelia burg- dorferi, Brucella, Treponema pallidum y Toxoplasma fueron también negativas. La determinación de anticuerpos antinucleares (ANA), anti- SSA, anti-SSB, anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) y crio- globulinas fue negativa, y la de anticuerpos anti-ADN fue de 5,9 U/ml (n: < 7). La dosificación del complemento fue nor- mal, la del factor reumatoide (FR) fue inferior a 15 U/ml (n: 0-25), y la de complejos inmunes circulantes fue de 2 (g/ml (n: < 1,5). La determinación de marcadores tumorales fue normal o negativa. Durante su ingreso el paciente se mantuvo con un estado general ligeramente afectado, con fiebre diaria entre 37,5 y 39,5 °C. Se realizó un electromiograma (EMG) de ext remi- dades superiores e inferiores, que no evidenció alteracio- nes, y una biopsia del músculo cuádriceps, que fue normal. Se llevó a cabo una arteriografía de arterias mesentéricas y renales, en la que no se observaron anomalías. A los 20 días, el enfermo presentó 3 episodios de pérdida brusca y transitoria de la visión del ojo derecho; se practicó un exa- men del fondo de ojo, que puso de manifiesto un árbol vas- cular normalmente irrigado, sin zonas de isquemia. La pal- pación del pulso de las arterias temporales era normal. Se administraron glucocorticoides (250 mg/6 h) durante 3 días. Al día siguiente se llevó a cabo una maniobra diagnóstica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dra. Roser Solans: En resumen, se trata de un paciente va- rón de 41 años de edad que consultó por fiebre de 38 °C de predominio vespertino de 10 días de evolución, junto a cefalea holocraneal los últimos 20 días. La exploración física puso de manifiesto fiebre de 38,4 °C y un soplo sis tólico I-II/IV en foco mitral. En la analítica destacaba: VSG 117 mm/h, anemia normocítica normocrómica, leucocitosis con neutro- filia, trombocitosis, colestasis moderada, ligero aumento de las transaminasas e hiper alfa-2 globulinemia. Los ANA, ANCA, anti-ADN, FR, crioglobulinas y complemento fueron negativos. Se practicaron hemocultivos seriados y un uro- cultivo que fueron negativos, serologías a virus de la hepati- tis B, C y VIH que fueron negativas y a Coxiella burnetti, Sal- monella typhi, Rickettsia conorii, Borrelia burgdoferi, Brucella, Treponema pallidum y Toxoplasma, que fueron también negativas. Se efectuó una radiografía de tórax, una ecografía abdominal, un ecocardiograma transtorácico, una TC toracoabdominal, una ecografía cervical, un EMG, una CONFERENCIA CLINICOPATOLÓGICA 709 Editor: F. Cardellach Caso: 134-2001 Fiebre y cefalea en un varón de 41 años Roser Solans a y M. a Cinta Cid-Xutglà b a Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Vall d’Hebron. b Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínic de Barcelona. IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Conferencia celebrada el 26-4-2001 en el Hospital Clínic de Barcelona. Med Clin (Barc) 2001; 117: 709-715 42.274 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.