Rodríguez-Violante M, et al. Estudio PD MED Rev Mex Neuroci Noviembre-Diciembre, 2014; 15(6): 303-306 303 Correspondencia: Mayela Rodríguez-Violante Artículo recibido: Julio 20, 2014. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Insurgentes Sur 3877, Col. La Fama, Tlalpan, Artículo aceptado: Julio 29, 2014. México, D.F. 14269. Tel.: 56063822, Ext.: 5018. Fax: 51716456. Correo electrónico: mrodriguez@innn.edu.mx Estudio PD MED: ¿de la fobia a la levodopa a la fobia a los agonistas dopaminérgicos? PD MED: From levodopa-phobia to phobia to dopamine agonists? Rodríguez-Violante Mayela,* Velázquez-Osuna Salvador** * Laboratorio Clínico de Enfermedades Neurodegenerativas. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México, D.F, México. ** Hospital General de Zona, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México. EDITORIAL I NTRODUCCIÓN n la actualidad el inicio de tratamiento farmacológico al momento del diagnóstico de la enfermedad de Parkinson (EP) se considera como lo más aceptado. 1 Sin embargo, aún no se ha establecido con certeza qué clase de medicamento provee el mayor beneficio a largo plazo. Recientemente se publicó en la revista The Lancet el estudio PD MED. 2 Dicho estudio abierto sin cegamiento y aleatorizado en 1,620 pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson tuvo el objetivo de establecer qué terapia inicial resultaba más efectiva para manejo de la EP, tanto temprana como tardía, des- de el punto de vista de la calidad de vida evaluada por el mismo paciente. Las opciones de terapia farmacológica inicial incluye- ron levodopa (LD), agonistas dopaminérgicos (AD) e inhibidores de la mono amino-oxidasa (iMAO-B). Estos dos últimos referidos como “ahorradores de levodopa”. Los autores concluyen que existió un muy discreto benefi- cio, aunque persistente, en las puntuaciones de movilidad evaluadas por el paciente en aquéllos que iniciaron manejo con LD. Otros puntos que destacan los autores son la alta frecuencia de eventos adversos en las terapias “ahorradoras de levodopa” que condujeron a suspensión del tratamiento. Como todo ensayo clínico, el PD MED no está libre de limitaciones metodológicas, las cuales deben ser considera- das al momento de interpretar los resultados presentados. Las principales ventajas y desventajas del diseño elegido para el estudio se muestran en la tabla 1. A continuación se destacan algunos aspectos relevantes. Los documentos con- sultados incluyeron el artículo publicado, su apéndice dispo- nible en línea y el protocolo de investigación que los mismos autores hacen disponible. 3 En la tabla 2 se presentan el resu- men de los puntos a destacar de los resultados del estudio. Aleatorización El protocolo de estudio permitió aleatorizar a los pacientes con enfermedad temprana a LD, AD o iMAO-B. De no existir control adecuado con monoterapia, se permitía agregar un inhibidor de la catecol-o-metil transferasa (iCOMT), AD o iMAO- B (omitiendo el brazo ya recibido). De acuerdo con los crite- rios de inclusión fue posible ingresar pacientes ya en trata- miento con cualquier medicamento dopaminérgico, por lo que el tratamiento podría cambiar, sin embargo, esta decisión que- dó a criterio del investigador. De igual forma, el investigador podía omitir la aleatorización al brazo de iMAO-B o de LD de acuerdo con su criterio. Los autores reconocen este sesgo diferencial, y mencionan que probablemente haya favorecido el uso de terapia “ahorradora de levodopa” dada la evidencia vigente al momento de llevar a cabo el reclutamiento (2000 a 2009). 4 Este sesgo es aparente en las características de los grupos. En comparación con el grupo aleatorizado a uno de los tres brazos, aquellos pacientes aleatorizados a los grupos de AD o iMAO-B presentaban una menor edad (62 vs. 71 años), una mayor frecuencia de estadios 1-1.5 de Hoehn y Yahr (69% vs. 45%), y una menor puntuación de la sub-escala de movilidad en el PDQ-39 (21.2 vs. 30.3). La aleatorización 1:1:1 es metodológicamente correcta para la comparación de tres intervenciones. Sin embargo, los auto- res analizan gran parte de la información comparando sólo dos grupos, LD vs. ahorradores de levodopa, resultando en una aleatorización de 1:2. Esto debe considerarse en la inter- pretación dada las diferencias farmacológicas entre AD e iMAO-B. Tamaño de muestra En ausencia de grupo placebo, se requiere un tamaño de muestra amplio para detectar diferencias entre grupos. El pro- tocolo realizado estimó un tamaño de muestra de 300 pacien- tes por brazo (poder de 90%). Se calculó una pérdida al se- guimiento de tan sólo 10% por año, por lo que el cálculo final fue de 1,500 participantes. El artículo reporta una pérdida al seguimiento de 371 pacientes; sin diferencias entre grupos y la mayoría de los mismos por muerte. Es decir, con una me- diana de tres años de seguimiento, la pérdida fue de 23%, y