Advance on line de artículo en prensa Algunas reflexiones sobre el uso seguro y eficiente de los concentrados de complejo protrombínico Sr. Editor: Hemos leído con interés un re- ciente trabajo publicado por Valen- zuela et al. en EMERGENCIAS sobre el manejo de los pacientes bajo tra- tamiento anticoagulante oral con an- tivitamina K que precisan cirugía ur- gente 1 , así como la presentación del protocolo en vigor en su centro hos- pitalario. Los autores concluyen que uno de los principales inconvenientes del tratamiento con concentrados de complejos protrombínicos (CCP) y/o factor VIIa recombinante es el coste 1 , afirmación que no compartimos, y más cuando en un estudio de coste- efectividad realizado por nuestro gru- po y publicado en esta misma Revis- ta 2 demostramos que la razón coste-efectividad incremental de la administración de CCP frente al uso de otras terapias para la normaliza- ción del INR es favorable al uso del CCP en la práctica habitual de un servicio de urgencias hospitalario (SUH). Además, con frecuencia se obvia el precio real de la presunta al- ternativa, el plasma fresco congelado securizado, que además de frecuen- tes e importantes efectos adversos, no están exentos de costes 3 . Asimismo, aunque coincidimos con Valenzuela et al. 1 en que uno de los problemas de seguridad más im- portantes del uso de CCP sería la in- cidencia de fenómenos trombóticos venosos o arteriales, tal como mos- tramos en un estudio de práctica clí- nica que incluye 75 pacientes que reciben CCP en un SUH 4 , la preva- lencia en estas condiciones es baja (2,7%), y podría evitarse con el uso de la mínima dosis de CCP efectiva. A este respecto, nos llama la aten- ción que en el trabajo de Valenzuela et al. se administran de tres a cuatro viales (1800-2400 UI) –desconocien- do la dosis ajustada al peso– y que en el algoritmo que presentan se in- dican dosis de CCP entre 25-50 UI/kg. Estas dosis son superiores a las consensuadas en nuestro centro hos- pitalario (Tabla 1), en el que en caso de cirugía urgente o necesidad de procedimiento invasivo se utilizan de 5-10 UI/Kg a 20-25 UI/Kg, según el rango del INR, lo cual se aproxima a los trabajos publicados en Europa en los últimos años. Desmettre et al. 5 y Kerebel et al. 6 administran 25 UI/Kg y Toth et al. 7 , en un estudio de prác- tica clínica real, administraron una mediana de 26,8 UI/Kg. Por todo ello, se debería consen- suar de manera colaborativa y multi- céntrica una guía que garantice que la atención de los pacientes anticoa- gulados tenga lugar en un escenario de utilización eficaz de recursos. Bibliografía 1 Valenzuela Martínez MJ, Martínez Ubieto F, Cruz López AM, Gómez Ara AM. Reversión de la anticoagulación oral en cirugía de ur- gencia. Emergencias. 2013;25. 2 Quintana Díaz M, Borobia AM, Pérez Cacha- feiro S, Rodríguez C, García Erce JA. Estudio de coste-efectividad del empleo de concen- trado de complejo protrombínico en urgen- cias para evitar las complicaciones de la so- bredosificación de anticoagulantes. Emergencias. 2012;24:130-120. 3 García-Erce JA, Quintana Díaz M, Enrique Rodiles R. Conceptos básicos y errores co- munes sobre la coagulación y el manejo de la anticoagulación en el paciente con trau- matismo. Emergencias. 2012;24:134-42. 4 Quintana Díaz M, Borobia AM, Zegarra C, Rivera Núñez MA, Martínez Virto AM, García Erce JA. Experiencia del uso de los concen- trados de complejo protrombínico en un servicio de urgencias hospitalario. Emergen- cias. 2013 (En prensa). 5 Desmettre T, Dehours E, Samama CM, Jhun- doo S, Pujeau F, Guillaudin C, Hecquart C, Clerson P, Crave JC, Jaussaud R. Reversal of Vitamin K Antagonist (VKA) effect in patients with severe bleeding: a French multicenter observational study (Optiplex) assessing the use of Prothrombin Complex Concentrate (PCC) in current clinical practice. Crit Care. 2012;16:R185. 6 Kerebel D, Joly LM, Honnart D, Schmidt J, Galanaud D, Negrier C, et al; Lex206 Inves- tigator Group. A French multicenter rando- mised trial comparing two dose-regimens of prothrombin complex concentrates in ur- gent anticoagulation reversal. Crit Care. 2013;17:R4. 7Toth P, Van Veen JJ, Robinson K, Maclean RM, Hampton KK, Laidlaw S, et al. Real world usage of PCC to "rapidly" correct war- farin induced coagulopathy. Blood Transfus. 2012;10:1-7. Alberto M. BOROBIA 1 , José A. GARCÍA ERCE 2 , Ana M. MARTÍNEZ VIRTO 3 , Manuel QUINTANA DÍAZ 4 1 Servicio de Urgencias, Servicio de Farmacología Clínica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, IdiPAZ. Grupo de Trabajo de Anemia, Transfusión y Alternativas Transfusionales (GATA), SEMES, España. 2 Servicio de Hematología, Hospital Jorge de Huesca, IdiPAZ, GATA, SEMES, España. 3 Servicio de Urgencias, Hospital Universitario La Paz, Madrid, IdiPAZ, GATA, SEMES, España. 4 Servicio de Urgencias, Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario La Paz, Madrid, IdiPAZ, GATA, SEMES, España. Emergencias 2013; 25: 000-000 1 CARTAS AL EDITOR Tabla 1. Algoritmo terapéutico del Hospital Universitario La Paz para la reversión urgente de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en caso de cirugía urgente o necesidad de procedimiento invasivo El manejo de este tipo de pacientes viene condicionado por la premura con la que se precise realizar la intervención y/o procedimiento invasivo: • < de 60 minutos: Administraremos CCP según INR*, más vitamina K (10 mg iv en infusión lenta): – INR: 1,6-1,9 → 5-10 UI/Kg – INR: 2,0-5,9 → 10-15 UI/Kg – INR: > 6 → 20-25 UI/Kg • ≤ 8horas: Administraremos vitamina K (10 mg iv) y realizaremos nuevo control de INR a las 4-6 horas. Si continúa siendo mayor de 1,5, se administrará CCP. • > 24 horas: Interrumpimos el tratamiento con AVK y administramos vitamina K (2,5 mg vo) repitiendo control a las 8 horas. Si INR > 1,5, nueva dosis de vitamina K. CCP: Concentrado de complejo protrombínico; AVK: Antagonista de la vitamina K; INR: Ratio normalizado internacional; iv: intravenoso; vo: vía oral; *pauta modificada ficha técnica CPP. Advance on line de artículo en prensa